Tratamientos para evitar la muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP)

Antecedentes

La muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, con presencia o no de testigos, que no se debe a traumatismo ni ahogamiento de un paciente con epilepsia, con o sin evidencia de una crisis convulsiva y en la que el examen posmortem no muestra otra causa de muerte. La SUDEP es la causa de muerte relacionada con la epilepsia más frecuente, con alrededor de una a dos muertes por 1000 pacientes por año. Las convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG) frecuentes, el sexo masculino, la edad temprana a la primera convulsión, la duración prolongada de la epilepsia y el tomar múltiples fármacos antiepilépticos se considera que aumentan el riesgo de SUDEP; sin embargo, actualmente se desconoce la causa exacta de por qué ocurre la SUDEP. Sin embargo, se piensa que está relacionada con la insuficiencia cardíaca, las dificultades para respirar y el daño cerebral posterior a las CTCG.

Con el régimen de tratamiento antiepiléptico correcto alrededor del 70% de los pacientes con epilepsia pueden permanecer sin convulsiones. Sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia presentará convulsiones a pesar de recibir múltiples fármacos antiepilépticos. Las convulsiones continuas colocan a los pacientes en riesgo de SUDEP y se pueden asociar con depresión y menor calidad de vida. Las estrategias para tratar de prevenir la SUDEP incluyen reducir el número de CTCG que presenta el paciente (al considerar la cirugía para la epilepsia o realizar cambios en el estilo de vida), examinar para detectar problemas del corazón y respiratorios durante y después de las convulsiones, supervisar a los pacientes de noche o utilizar almohadas de seguridad para prevenir las dificultades para respirar. Los fármacos que aumentan la sustancia química cerebral serotonina y reducen la sustancia química cerebral adenosina y los opioides, también pueden ayudar a prevenir las dificultades para respirar.

Objetivo

El objetivo de esta revisión fue examinar la efectividad de los tratamientos diseñados para prevenir la SUDEP.

Métodos

La última búsqueda de ensayos para esta revisión se realizó en noviembre de 2015. Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y se estableció contacto con expertos en el área para encontrar estudios aleatorizados o no aleatorizados (observacionales) pertinentes para la revisión. Las medidas de resultado de interés fueron: número de muertes debidas a SUDEP; número de otras muertes no relacionadas con SUDEP; cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; y número de hospitalizaciones.

Resultados

De los 592 registros encontrados en las búsquedas fue posible incluir un estudio observacional. Se encontraron varios estudios que midieron cuán sensibles son los dispositivos para detectar una CTCG de noche, pero estos estudios no midieron la SUDEP y, por lo tanto, no fueron relevantes para esta revisión.

El único estudio incluido identificó a 154 pacientes que habían presentado SUDEP y luego los compararon con 616 pacientes con epilepsia que no habían presentado SUDEP. El estudio encontró que menos pacientes presentaron SUDEP cuando alguien compartió la misma habitación para supervisarlos o se utilizaron precauciones especiales como el control regular durante la noche o se utilizó un dispositivo de escucha en los que no utilizaron estas medidas de supervisión.

Este estudio no proporcionó información sobre el número de otras muertes no relacionadas con SUDEP; los cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; ni en el número de consultas hospitalarias.

Calidad de la evidencia

Se consideró que la calidad de la evidencia de esta revisión fue muy baja, ya que el único estudio incluido no fue aleatorizado y la información sobre las medidas de supervisión para prevenir la SUDEP no estuvo disponible para el 40% de los pacientes con epilepsia que no presentaron SUDEP.

Conclusiones

Se encontró evidencia muy limitada, de calidad baja, de que la supervisión durante la noche previene la SUDEP. Se necesitan estudios de investigación adicionales para identificar si otros tratamientos, como los dispositivos de detección de las convulsiones, las almohadas de seguridad y las intervenciones farmacológicas que actúan sobre los niveles de la serotonina, la adenosina y los opioides en el cerebro son efectivos para prevenir la SUDEP en los pacientes con epilepsia.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia de calidad muy baja de un efecto preventivo de la supervisión nocturna contra la SUDEP. Se necesitan estudios de investigación adicionales para identificar la efectividad de otras intervenciones actuales, por ejemplo, los dispositivos de detección de las convulsiones, las almohadas de seguridad, los ISRS, la evaluación quirúrgica precoz, los programas educacionales y los antagonistas de los opioides y de la adenosina para prevenir la SUDEP en los pacientes con epilepsia.

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Antecedentes: 

La muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, con presencia o no de testigos y que no se debe a traumatismo ni ahogamiento de un paciente con epilepsia, con o sin evidencia de una convulsión, con la exclusión del estado epiléptico documentado y en la que el examen posmortem no muestra una causa estructural o toxicológica para la muerte. La SUDEP tiene una incidencia informada de uno a dos por 1000 pacientes años y representa la causa de muerte relacionada con la epilepsia más frecuente. La presencia y la frecuencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG), el sexo masculino, la edad temprana de aparición de las convulsiones, la duración de la epilepsia y el tratamiento con fármacos múltiples son todas variables predictivas del riesgo de SUDEP. Actualmente no se conoce la fisiopatología exacta de la SUDEP, aunque parece probable la disfunción cardíaca, respiratoria y del pedúnculo cerebral inducida por las CTCG. El tratamiento farmacológico antiepiléptico elegido de forma apropiada puede lograr que alrededor del 70% de los pacientes no presenten convulsiones. Sin embargo, alrededor de un tercio presentará una respuesta deficiente a los fármacos a pesar del tratamiento con fármacos múltiples. Las convulsiones continuas colocan a los pacientes en riesgo de SUDEP, depresión y reducción de la calidad de vida. Las estrategias preventivas para la SUDEP incluyen la reducción de la ocurrencia de CTCG mediante la derivación oportuna para la evaluación prequirúrgica en pacientes con epilepsia lesional y el asesoramiento sobre medidas de estilo de vida; la detección de la dificultad cardiorrespiratoria a través de la observación clínica y los dispositivos de monitorización de las convulsiones, la respiración y la frecuencia cardíaca; prevenir la obstrucción de las vías respiratorias mediante la supervisión nocturna y las almohadas de seguridad; reducir la hipoventilación central mediante la estimulación física y mejorar los mecanismos serotoninérgicos de regulación respiratoria con el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); reducir la depresión cerebral y del tronco encefálico inducida por la adenosina y los opioides endógenos.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las intervenciones para prevenir la SUDEP en pacientes con epilepsia mediante la síntesis de la evidencia de ensayos controlados aleatorizados de intervenciones y de estudios no aleatorizados de cohortes y casos y controles.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en las bases de datos siguientes: Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 11, 2015) a través del Registro Cochrane de Estudios en Línea (Cochrane Register of Studies Online) (CRSO); MEDLINE (Ovid, 1946 y siguientes); SCOPUS (1823 hacia adelante); PsycINFO (EBSCOhost, 1887 hacia adelante); CINAHL Plus (EBSCOhost, 1937 hacia adelante); ClinicalTrials.gov; y la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se aplicaron restricciones de idioma. La fecha de la última búsqueda fue 12 de noviembre de 2015. Se revisaron las listas de referencias de los estudios recuperados para encontrar informes adicionales de estudios relevantes y se estableció contacto con los autores principales de los estudios para obtener cualquier posible material no publicado relevante. Se identificaron los estudios duplicados al revisar los informes según el título, los nombres de los autores, la ubicación y el centro médico, y se omitió cualquier estudio duplicado. Se identificaron los estudios de literatura gris publicados en los últimos cinco años al buscar en: Base de datos Zetoc; ISI Proceedings; base de datos de actas de congresos de la International Bureau for Epilepsy (IBE); base de datos de actas de congresos de la International League Against Epilepsy (ILAE); libros de resúmenes de simposios y congresos, resúmenes de reuniones e informes de investigación.

Criterios de selección: 

Se intentó incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados cuasialeatorizados y ensayos controlados grupales; estudios prospectivos no aleatorizados controlados con cohortes y no controlados; y estudios de casos y controles con pacientes adultos y niños con epilepsia que recibieron una intervención para la prevención de la SUDEP. Los tipos de intervenciones incluyeron: evaluación prequirúrgica temprana versus tardía para la epilepsia lesional; programas educativos; dispositivos de monitorización de las convulsiones; almohadas de seguridad; supervisión nocturna; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); antagonistas de los opioides y antagonistas de la adenosina.

Obtención y análisis de los datos: 

Se pretendió obtener datos sobre los factores de diseño de los estudios y las características demográficas de los participantes de los estudios incluidos. El resultado primario de interés fue el número de muertes por SUDEP. Los resultados secundarios incluyeron: número de otras muertes (no relacionadas con SUDEP); cambio en las puntuaciones medias de depresión y ansiedad (según se definieron en el estudio); cambio clínicamente importante en la calidad de vida, es decir, cualquier cambio en la puntuación de calidad de vida (promedio y criterio de valoración) de acuerdo con escalas validadas de calidad de vida; y número de consultas hospitalarias por convulsiones.

Resultados principales: 

Se identificaron 582 registros a partir de las bases de datos y las estrategias de búsqueda. Se encontraron diez registros adicionales mediante la búsqueda en otros recursos (búsqueda manual). Se eliminaron 211 registros duplicados y se examinaron 381 registros (título y resumen) para su inclusión en la revisión. Se excluyeron 364 registros en base al título y el resumen y se evaluaron 17 artículos de texto completo. Se excluyeron 15 estudios: ocho estudios no evaluaron intervenciones para prevenir la SUDEP; cinco estudios midieron la sensibilidad de los dispositivos para detectar el CTCG pero no midieron directamente la SUDEP y dos estudios evaluaron los factores de riesgo para la SUDEP pero no intervenciones para prevenir la SUDEP. Un estudio enumerado está a la espera de clasificación.

En un análisis cualitativo de esta revisión se incluyó un estudio de casos y controles con alto riesgo de sesgo. Este estudio de 154 casos de SUDEP y 616 controles evaluó un efecto protector de la presencia de supervisión nocturna (odds ratio [OR] no ajustado 0,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,53) y de cuando alguien compartió la misma habitación para supervisar o cuando se tomaron precauciones especiales, por ejemplo utilizar un dispositivo de escucha (OR no ajustado 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82). Este efecto fue independiente del control de las convulsiones. No se informaron las muertes por causas ajenas a SUDEP; los cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; ni el número de consultas hospitalarias.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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