Tratamientos para evitar la muerte súbita e inesperada en la epilepsia (SUDEP)

Antecedentes

La muerte súbita e inesperada en la epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, con presencia o no de testigos y que no se debe a traumatismo ni ahogamiento de un paciente con epilepsia, con o sin pruebas de una crisis convulsiva y en la que el examen posmortem no muestra otra causa de muerte. La SUDEP es la causa de muerte relacionada con la epilepsia más frecuente, con alrededor de una a dos muertes por 1000 pacientes por año. Las crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (CCTCG) frecuentes, el sexo masculino, la edad temprana a la primera crisis convulsiva, la duración prolongada de la epilepsia y el tomar múltiples fármacos antiepilépticos se considera que aumentan el riesgo de SUDEP; sin embargo, actualmente se desconoce la causa exacta de por qué ocurre la SUDEP. Sin embargo, se piensa que está relacionada con la insuficiencia cardíaca, las dificultades para respirar y las CCTCG posteriores a daño cerebral.

Con el régimen de tratamiento antiepiléptico correcto alrededor del 70% de los pacientes con epilepsia pueden permanecer sin crisis convulsivas. Sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia presentará crisis convulsivas a pesar de recibir múltiples fármacos antiepilépticos. Las crisis convulsivas continuas colocan a los pacientes en riesgo de SUDEP y se pueden asociare con depresión e inferior calidad de vida. Las estrategias para tratar de prevenir la SUDEP incluye reducir el número de CCTCG que presenta el paciente (al considerar la cirugía para la epilepsia o realizar cambios en el estilo de vida), examinar para detectar problemas del corazón y respiratorios durante y después de las crisis convulsivas, supervisar a los pacientes de noche o utilizar almohadas de seguridad para prevenir las dificultades para respirar. Los fármacos que aumentan la sustancia química cerebral serotonina y reducen las sustancias químicas cerebrales como la adenosina y los opiáceos también pueden ayudar a prevenir las dificultades para respirar.

Objetivo

El objetivo de esta revisión fue examinar la efectividad de los tratamientos diseñados para prevenir la SUDEP.

Métodos

La última búsqueda de ensayos para esta revisión se realizó en noviembre de 2015. Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas y se estableció contacto con expertos en el área para encontrar estudios aleatorios o no aleatorios (observacionales) relevantes para la revisión. Los resultados de interés fueron: número de muertes debido a SUDEP; número de otras muertes no relacionadas con la SUDEP; cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; y número de consultas hospitalarias.

Resultados

De los 592 registros encontrados en las búsquedas fue posible incluir un estudio observacional. Se encontraron varios estudios que midieron cuan sensibles son los dispositivos para detectar una CCTCG de noche, pero estos estudios no midieron la SUDEP y, por lo tanto, no fueron relevantes para esta revisión.

El único estudio incluido identificó a 154 pacientes que habían presentado SUDEP y luego los compararon con 616 pacientes con epilepsia que no habían presentado SUDEP. El estudio encontró que menos pacientes presentaron SUDEP cuando alguien compartió la misma habitación para supervisarlos o se utilizaron precauciones especiales como el control regular durante la noche o se utilizó un dispositivo de escucha en los que no utilizaron estas medidas de supervisión.

Este estudio no proporcionó información sobre el número de otras muertes no relacionadas con la SUDEP; cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; y número de consultas hospitalarias.

Calidad de las pruebas

Se consideró que la calidad de las pruebas de esta revisión fue muy baja ya que el único estudio incluido fue no aleatorio, y del 40% de los pacientes con epilepsia que no presentaron SUDEP no hubo información disponible acerca de las medidas de supervisión para prevenir la SUDEP.

Conclusiones

Se encontraron pruebas muy limitadas, de baja calidad, de que la supervisión durante la noche previene la SUDEP. Se necesitan estudios de investigación adicionales para identificar si otros tratamientos, como los dispositivos de detección de las crisis convulsivas, las almohadas de seguridad y las intervenciones farmacológicas que actúan sobre los niveles de la serotonina, la adenosina y los opiáceos en el cerebro son efectivos para prevenir la SUDEP en los pacientes con epilepsia.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron pruebas de muy baja calidad de un efecto preventivo de la supervisión nocturna contra la SUDEP. Se necesitan estudios de investigación adicionales para identificar la efectividad de otras intervenciones actuales, por ejemplo, los dispositivos de detección de las crisis convulsivas, las almohadas de seguridad, los ISRS, la evaluación quirúrgica precoz, los programas educacionales y los antagonistas de los opiáceos y de la adenosina para prevenir la SUDEP en los pacientes con epilepsia.

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Antecedentes: 

La muerte súbita e inesperada en la epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, con presencia o no de testigos y que no se debe a traumatismo ni ahogamiento de un paciente con epilepsia, con o sin pruebas de una crisis convulsiva, con la exclusión del estado epiléptico documentado y en la que el examen posmortem no muestra una causa estructural o toxicológica para la muerte. La SUDEP tiene una incidencia informada de uno a dos por 1000 pacientes años y representa la causa de muerte relacionada con la epilepsia más frecuente. La presencia y la frecuencia de las crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas (CCTCG), el sexo masculino, la edad temprana de aparición de las crisis convulsivas, la duración de la epilepsia y el tratamiento con fármacos múltiples son todas variables predictivas del riesgo de SUDEP. Actualmente no se conoce la fisiopatología exacta de la SUDEP, aunque parece probable la disfunción cardíaca, respiratoria y del pedúnculo cerebral inducida por las CCTCG. El tratamiento farmacológico antiepiléptico elegido de forma apropiada puede lograr que alrededor del 70% de los pacientes no presenten crisis convulsivas. Sin embargo, alrededor de un tercio presentará una respuesta deficiente a los fármacos a pesar del tratamiento con fármacos múltiples. Las crisis convulsivas continuas colocan a los pacientes en riesgo de SUDEP, depresión y reducción de la calidad de vida. Las estrategias de prevención de la SUDEP incluyen reducir la ocurrencia de CCTCG mediante la derivación oportuna para la evaluación prequirúrgica de los pacientes con epilepsia lesional y el asesoramiento sobre medidas en el estilo de vida; la detección de la dificultad cardiorrespiratoria mediante la observación clínica y de las crisis convulsivas, dispositivos de monitorización respiratoria y de la frecuencia cardíaca; la prevención de la obstrucción de las vías respiratorias mediante la supervisión nocturna y el uso de almohadas de seguridad; la reducción de la hipoventilación central mediante la estimulación física y la mejoría de los mecanismos serotoninérgicos de regulación respiratoria mediante los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); la reducción de la depresión del pedúnculo cerebral y del cerebro inducida por la adenosina y los opiáceos endógenos.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las intervenciones en la prevención de la SUDEP en los pacientes con epilepsia al resumir las pruebas de los ensayos controlados aleatorios de intervenciones y de los estudios de cohortes y de casos y controles no aleatorios.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group Specialized Register); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 11, 2015) vía Cochrane Register of Studies Online (CRSO); MEDLINE (Ovid, 1946 en adelante); SCOPUS (1823 en adelante); PsycINFO (EBSCOhost, 1887 en adelante); CINAHL Plus (EBSCOhost, 1937 en adelante); ClinicalTrials.gov; y la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). No se aplicaron restricciones de idioma. La fecha de la última búsqueda fue 12 de noviembre 2015. Se revisaron las listas de referencias de los estudios recuperados para encontrar informes adicionales de estudios relevantes y se estableció contacto con los autores principales de los estudios para obtener cualquier posible material no publicado relevante. Se identificaron los estudios duplicados al revisar los informes según el título, los nombres de los autores, la ubicación y el centro médico, y se omitió cualquier estudio duplicado. Se identificaron los estudios de literatura gris publicados en los últimos cinco años al buscar en: Zetoc database; ISI Proceedings; International Bureau for Epilepsy (IBE) congress proceedings database; International League Against Epilepsy (ILAE) congress proceedings database; libros resumen de simposios y congresos, resúmenes de reuniones e informes de investigación.

Criterios de selección: 

Se pretendió incluir los ensayos controlados aleatorios (ECA), cuasialeatorios y los ECA grupales; los estudios prospectivos no aleatorios de cohortes controladas y no controladas; y los estudios de casos y controles de adultos y niños con epilepsia que recibieron una intervención para la prevención de la SUDEP. Tipos de intervenciones incluidas: evaluación prequirúrgica precoz versus tardía para la epilepsia lesional; programas educativos; dispositivos de monitorización de las crisis convulsivas; almohadas de seguridad; supervisión nocturna; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); antagonistas de los opiáceos; y antagonistas de la adenosina.

Obtención y análisis de los datos: 

Se pretendió obtener datos sobre los factores de diseño del estudio y las características demográficas de los participantes de los estudios incluidos. El resultado primario de interés fue el número de muertes por SUDEP. Los resultados secundarios incluyeron: número de otras muertes (no relacionadas con SUDEP); cambio en las puntuaciones medias de depresión y ansiedad (como se definió en el estudio); cambio clínicamente importante en la calidad de vida, que es cualquier cambio en la puntuación de calidad de vida (promedio y final) según escalas validadas de calidad de vida; y número de consultas hospitalarias por las crisis convulsivas.

Resultados principales: 

Se identificaron 582 registros de las bases de datos y estrategias de búsqueda. Se encontraron 10 registros adicionales mediante la búsqueda de otros recursos (búsqueda manual). Se eliminaron 211 registros duplicados y se examinaron 381 registros (título y el resumen) para su inclusión en la revisión. Se excluyeron 364 registros en base al título y el resumen y se evaluaron 17 artículos de texto completo. Se excluyeron 15 estudios: ocho estudios no evaluaron intervenciones para prevenir la SUDEP; cinco estudios midieron la sensibilidad de los dispositivos para detectar una CCTCG pero no midieron directamente la SUDEP; y dos estudios evaluaron los factores de riesgo de SUDEP, pero no intervenciones para prevenir la SUDEP. Un estudio enumerado está a la espera de clasificación.

En un análisis cualitativo de esta revisión se incluyó un estudio de casos y controles con grave riesgo de sesgo. Este estudio de 154 casos de SUDEP y 616 controles evaluó un efecto protector de la presencia de supervisión nocturna (odds ratio [OR] no ajustado 0,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,53) y de cuando alguien compartió la misma habitación para supervisar o cuando se tomaron precauciones especiales, por ejemplo utilizar un dispositivo de escucha (OR no ajustado 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,82). Este efecto fue independiente del control de las crisis convulsivas. No se informaron las muertes no SUDEP; los cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; ni el número de consultas hospitalarias.

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