Antecedentes
La muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, con presencia o no de testigos, que no se debe a traumatismo ni ahogamiento de un paciente con epilepsia, con o sin evidencia de una crisis convulsiva y en la que el examen posmortem no muestra otra causa de muerte. La SUDEP es la causa de muerte relacionada con la epilepsia más frecuente, con alrededor de una a dos muertes por 1000 pacientes por año. Se cree que las crisis epilépticas frecuentes, en particular las crisis convulsivas (denominadas convulsiones tónicas clónicas generalizadas [CTCG]), el sexo masculino, la edad temprana de la primera convulsión, la duración prolongada de la epilepsia y la administración de múltiples medicamentos antiepilépticos aumentan el riesgo de sufrir SUDEP; sin embargo, en la actualidad se desconoce el motivo exacto de la aparición de SUDEP, aunque se cree que está relacionado con la insuficiencia cardíaca, las dificultades respiratorias y el daño cerebral posterior a la CTCG.
Con el régimen de tratamiento antiepiléptico correcto alrededor del 70% de los pacientes con epilepsia pueden permanecer sin convulsiones. Sin embargo, alrededor de un tercio de los pacientes con epilepsia presentará convulsiones a pesar de recibir múltiples fármacos antiepilépticos. Las convulsiones continuas colocan a los pacientes en riesgo de SUDEP y se pueden asociar con depresión y menor calidad de vida. Las estrategias para tratar de prevenir la SUDEP incluyen reducir el número de CTCG que presenta el paciente (al considerar la cirugía para la epilepsia o realizar cambios en el estilo de vida), examinar para detectar problemas del corazón y respiratorios durante y después de las convulsiones, supervisar a los pacientes de noche o utilizar almohadas de seguridad para prevenir las dificultades para respirar. Los fármacos que aumentan la sustancia química cerebral serotonina y reducen la sustancia química cerebral adenosina y los opioides, también pueden ayudar a prevenir las dificultades para respirar.
Objetivo
Examinar la efectividad de los tratamientos diseñados para prevenir la SUDEP.
Métodos
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y se estableció contacto con expertos en el área para encontrar estudios aleatorizados o no aleatorizados (observacionales) pertinentes para la revisión. Los resultados de interés fueron: número de muertes debidas a SUDEP; número de otras muertes no relacionadas con SUDEP; cambios en la ansiedad, la depresión y la calidad de vida; y número de visitas al hospital.
La evidencia está actualizada hasta febrero 2019.
Resultados
De los 818 registros encontrados en las búsquedas fue posible incluir cuatro estudios observacionales. Se encontraron varios estudios que midieron cuán sensibles son los dispositivos para detectar una CTCG de noche, aunque estos estudios no midieron la SUDEP y, por lo tanto, no fueron relevantes para esta revisión.
Tres estudios investigaron si el hecho de tener una persona supervisora que comparta un dormitorio con el paciente y que utilice precauciones especiales, tales como controles regulares durante la noche o un dispositivo de escucha, evitaba la SUDEP. Dos de los tres estudios que incluyeron a 202 personas que habían muerto de SUDEP y 836 personas con epilepsia que estaban vivas, encontraron que estas medidas prevenían la SUDEP. El tercer estudio de 60 muertes por SUDEP y 240 controles examinó si el aumento de la supervisión nocturna de los pacientes en dos unidades residenciales más allá de los controles regulares con la inclusión de monitores de cama y dispositivos de escucha prevenía la SUDEP. Este estudio no mostró ningún efecto preventivo adicional. Sin embargo, el mismo estudio mostró que el centro con más muertes por SUDEP tenía el nivel más bajo de supervisión. Los estudios no informaron sobre cambios en la ansiedad, la depresión, la calidad de vida y el número de asistencias al hospital.
El cuarto estudio examinó el efecto de proporcionar información a las personas con epilepsia sobre la SUDEP y si mejoraba la toma de medicamentos antiepilépticos y el impacto en el estado de ánimo y la ansiedad. En el estudio se hizo un seguimiento de los pacientes durante seis meses después de proporcionar la información (o no) y no se demostró ningún efecto en la toma de medicamentos ni en el estado de ánimo y la ansiedad. No hubo muertes en el estudio, por lo que se desconoce el efecto de la provisión de información y el impacto en el riesgo de SUDEP.
Certeza de la evidencia
Se consideró que la certeza de la evidencia de esta revisión era muy baja, ya que los estudios incluidos no eran aleatorizados y la información sobre las medidas de supervisión para prevenir la SUDEP no estaban disponibles en hasta un 40% de las personas dentro de los estudios en los que no hubo SUDEP.
Conclusiones
Se encontró evidencia limitada y de certeza muy baja de que la supervisión nocturna evita la SUDEP. Se necesitan estudios de investigación adicionales para identificar si otros tratamientos, como los dispositivos de detección de las convulsiones, las almohadas de seguridad y las intervenciones farmacológicas que actúan sobre los niveles de la serotonina, la adenosina y los opioides en el cerebro son efectivos para prevenir la SUDEP en los pacientes con epilepsia.
Se encontró evidencia limitada y de certeza muy baja de que la supervisión nocturna reduce la incidencia de SUDEP. Se necesita investigación adicional para identificar la efectividad de otras intervenciones actuales — por ejemplo, dispositivos de detección de convulsiones, almohadas de seguridad, ISRS, evaluación quirúrgica precoz, programas educacionales y opioides y antagonistas de la adenosina — para prevenir la SUDEP en pacientes con epilepsia.
Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 7; 2016.
La muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) se define como la muerte súbita, inesperada, con presencia o no de testigos y que no se debe a traumatismo ni ahogamiento de un paciente con epilepsia, con o sin evidencia de una convulsión, con la exclusión del estado epiléptico documentado y en la que el examen posmortem no muestra una causa estructural o toxicológica para la muerte. La SUDEP tiene una incidencia informada de uno a dos por 1000 pacientes años y representa la causa de muerte relacionada con la epilepsia más frecuente. La presencia y la frecuencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG), el sexo masculino, la edad temprana de aparición de las convulsiones, la duración de la epilepsia y el tratamiento con fármacos múltiples son todas variables predictivas del riesgo de SUDEP. Actualmente no se conoce la fisiopatología exacta de la SUDEP, aunque parece probable la disfunción cardíaca, respiratoria y del pedúnculo cerebral inducida por las CTCG. El tratamiento farmacológico antiepiléptico elegido de forma apropiada puede lograr que alrededor del 70% de los pacientes no presenten convulsiones. Sin embargo, alrededor de un tercio presentará una respuesta deficiente a los fármacos a pesar del tratamiento con fármacos múltiples. Las convulsiones continuas colocan a los pacientes en riesgo de SUDEP, depresión y reducción de la calidad de vida. Las estrategias preventivas para la SUDEP incluyen la reducción de la ocurrencia de CTCG mediante la derivación oportuna para la evaluación prequirúrgica en pacientes con epilepsia lesional y el asesoramiento sobre medidas del estilo de vida; la detección de la dificultad cardiorrespiratoria a través de la observación clínica y los dispositivos de monitorización de las convulsiones, la respiración y la frecuencia cardíaca; la prevención de la obstrucción de las vías respiratorias mediante la supervisión nocturna y las almohadas de seguridad; la reducción de la hipoventilación central mediante la estimulación física y la mejoría de los mecanismos serotoninérgicos de regulación respiratoria con el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); y la reducción de la depresión cerebral y del tronco encefálico inducida por adenosina y opioides endógenos.
Evaluar la efectividad de las intervenciones para prevenir la SUDEP en pacientes con epilepsia mediante la síntesis de la evidencia de ensayos controlados aleatorizados de intervenciones y de estudios no aleatorizados de cohortes y casos y controles.
Para la última actualización, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos sin restricciones de idioma: Registro Cochrane de Estudios [Cochrane Register of Studies] (CRS Web, 4 de febrero 2019); MEDLINE (Ovid, 1946 al 1 de febrero 2019); SCOPUS (1823 al 4 de febrero 2019); PsycINFO (EBSCOhost, 1887 al 4 de enero 2019); CINAHL Plus (EBSCOhost, 1937 al 4 de febrero 2019); ClinicalTrials.gov (5 de febrero 2019); y la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICTRP, 5 de febrero 2019). Se revisaron las listas de referencias de los estudios recuperados para encontrar informes adicionales de estudios relevantes y se estableció contacto con los autores principales de los estudios para obtener cualquier posible material no publicado relevante. Se identificaron los estudios de literatura gris publicados en los últimos cinco años al buscar en: Base de datos Zetoc; ISI Proceedings; base de datos de actas de congresos de la International Bureau for Epilepsy (IBE); base de datos de actas de congresos de la International League Against Epilepsy (ILAE); libros de resúmenes de simposios y congresos, resúmenes de reuniones e informes de investigación.
Se intentó incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados cuasialeatorizados y ensayos controlados grupales; estudios prospectivos no aleatorizados controlados con cohortes y no controlados; y estudios de casos y controles con pacientes adultos y niños con epilepsia que recibieron una intervención para la prevención de la SUDEP. Los tipos de intervenciones incluyeron: evaluación prequirúrgica temprana versus tardía para la epilepsia lesional; programas educativos; dispositivos de monitorización de las convulsiones; almohadas de seguridad; supervisión nocturna; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); antagonistas de los opioides y antagonistas de la adenosina.
Se pretendió obtener datos sobre los factores de diseño de los estudios y las características demográficas de los participantes de los estudios incluidos. El resultado primario de interés fue el número de muertes por SUDEP. Los resultados secundarios incluyeron: número de otras muertes (no relacionadas con SUDEP); cambio en las puntuaciones medias de depresión y ansiedad (según se definieron en el estudio); cambio clínicamente importante en la calidad de vida, es decir, cualquier cambio en la puntuación de calidad de vida (promedio y criterio de valoración) de acuerdo con escalas validadas de calidad de vida; y número de consultas hospitalarias por convulsiones.
Se identificaron 1277 registros a partir de las bases de datos y las estrategias de búsqueda. Se encontraron diez registros adicionales mediante la búsqueda en otros recursos (búsqueda manual). Se eliminaron 469 registros duplicados y se examinaron 818 registros (título y resumen) para su inclusión en la revisión. Se excluyeron 785 registros sobre la base del título y el resumen y se evaluaron 33 artículos de texto completo. Se excluyeron 29 estudios: ocho estudios no evaluaron intervenciones para prevenir la SUDEP; ocho estudios eran artículos de revisión, no estudios clínicos; cinco estudios midieron la sensibilidad de los dispositivos para detectar la CTCG pero no midieron directamente la SUDEP; seis estudios evaluaron los factores de riesgo de SUDEP pero no las intervenciones para prevenir la SUDEP; y dos estudios no tuvieron un grupo de control.
Se incluyó un estudio de cohortes y tres estudios de casos y controles con un riesgo de sesgo de grave a crítico. El estudio de cohortes prospectivo de seis meses no observó ningún efecto significativo de la provisión de información de la SUDEP a los pacientes sobre el cumplimiento con la medicación y la calidad de vida, y los niveles de ansiedad y depresión. El estudio fue demasiado breve y no se observaron muertes en ninguno de los dos grupos para determinar un efecto protector. Dos estudios de casos y controles informaron de un efecto protector de la supervisión nocturna contra la SUDEP. Sin embargo, debido a la heterogeneidad significativa, los resultados no pudieron ser combinados en un metanálisis. Un estudio de 154 casos de SUDEP y 616 controles informó de un odds ratio (OR) no ajustado de 0,34 (IC del 95%: 0,22 a 0,53; P < 0,0001). El mismo estudio demostró que el efecto protector fue independiente del control de las crisis convulsivas, lo que indica que la supervisión nocturna no es solo un marcador sustitutivo del control de las crisis convulsivas. El segundo estudio de casos y controles de 48 casos de SUDEP y 220 controles informó de un OR no ajustado de 0,08 (IC del 95%: 0,02 a 0,27; P < 0,0001). El tercer estudio de casos y controles de pacientes de centros de atención residencial que ya estaban siendo sometidos a controles físicos con un intervalo de más de 15 minutos durante la noche no informó de ningún efecto protector de la supervisión nocturna adicional (controles físicos con un intervalo < 15 minutos; uso de dispositivos de escucha; entorno del dormitorio; y uso de sensores de cama). Sin embargo, en el mismo estudio se constató una diferencia entre los centros: el centro residencial con el nivel más bajo de supervisión tuvo la mayor incidencia de SUDEP. Los estudios de casos y controles no informaron sobre la calidad de vida ni sobre las puntuaciones de depresión y ansiedad.
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