Intervenciones farmacológicas para la prevención y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta en recién nacidos

Pregunta de la revisión
Evaluar cómo los diferentes fármacos para reducir la acidez estomacal (inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores de histamina 2, antiácidos) o para proteger el revestimiento del estómago (sucralfato o sales de bismuto) administrados a los lactantes prematuros y a término ayudan a prevenir o tratar la hemorragia gastrointestinal alta y reducir la incidencia de otras enfermedades y las muertes.

Antecedentes
La hemorragia digestiva alta es común en los recién nacidos enfermos que ingresan a cuidados intensivos neonatales. Puede estar asociada con el reflujo de la leche (reflujo gastroesofágico) o alergia a las proteínas de la leche. Los síntomas comunes incluyen vómitos de material que puede estar manchado de sangre o tener la apariencia de granos de café y heces negras y alquitranadas. Cuando ocurre en recién nacidos que de otra manera estarían en buen estado, es típicamente una enfermedad leve y autolimitada. Sin embargo, la hemorragia digestiva alta puede ser grave, particularmente cuando se asocia con otras afecciones subyacentes.

Características de los estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA). La búsqueda está actualizada hasta el 12 de julio 2018.

Resultados clave
Se encontraron 11 ensayos con 818 lactantes. Ningún ensayo se consideró en riesgo de sesgo bajo.

Cuatro ensayos incorporaron 329 neonatos en unidades de cuidados intensivos neonatales y utilizaron un antagonista de los receptores de histamina 2 para la prevención de la hemorragia digestiva alta. Estos cuatro ensayos demostraron una reducción en la incidencia de hemorragia gastrointestinal alta con un antagonista del receptor de histamina 2, pero no hubo cambios en la mortalidad. No se informaron resultados como trastornos gastrointestinales graves (p.ej. enterocolitis necrosante) ni infecciones.

Siete ensayos con 489 lactantes incorporaron neonatos enfermos con hemorragia digestiva alta y utilizaron un antagonista de receptores de histamina 2 o un inhibidor de la bomba de protones como tratamiento. El uso de un antagonista del receptor de histamina 2 o de un inhibidor de la bomba de protones en un contexto de tratamiento se asoció con una reducción de la duración de la hemorragia digestiva alta y de la hemorragia digestiva alta continuada; sin embargo, no afectó la mortalidad ni la necesidad de transfusión de sangre. No se informó un seguimiento a largo plazo.

Aunque existe evidencia de calidad moderada de que el uso de un inhibidor del ácido gástrico reduce la incidencia y la duración de la hemorragia digestiva alta en recién nacidos, no hay datos de seguridad suficientes en esta población. Lo anterior implica que se debe tener precaución al decidir si se debe usar un inhibidor del ácido gástrico en recién nacidos enfermos hasta que se realicen estudios adicionales.

Calidad de la evidencia
Se calificó la calidad de la evidencia para la prevención de la hemorragia digestiva alta como baja y moderada. Se calificó la calidad de la evidencia para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta como baja y muy baja.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia de calidad moderada de que el uso de un antagonista del receptor H2 reduce el riesgo de hemorragia gastrointestinal en recién nacidos con alto riesgo de este tipo de hemorragia. Existe evidencia de calidad baja de que el uso de un inhibidor del ácido gástrico (antagonista del receptor H2 o inhibidor de la bomba de protones) reduce la duración de la hemorragia digestiva alta y la incidencia de hemorragia gástrica continua en recién nacidos con hemorragia gastrointestinal. Sin embargo, no existe evidencia de que el uso de un inhibidor del ácido gástrico en recién nacidos afecte la mortalidad o la necesidad de transfusión sanguínea. Como ningún estudio informó de la incidencia de enterocolitis necrosante, neumonía asociada con el ventilador u hospitalaria, sepsis o resultados a largo plazo, la seguridad de los inhibidores de la secreción de ácido gástrico es incierta.

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Antecedentes: 

La hemorragia digestiva alta suele ser una afección leve y autolimitada que puede afectar tanto a los recién nacidos prematuros como a los nacidos a término, aunque puede ser grave, especialmente cuando se asocia con comorbilidades. Las intervenciones farmacológicas con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), un antagonista de los receptores H2 (ARH2), antiácido, bismuto y sucralfato pueden tener efectos tanto en la prevención como en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal alta en los lactantes.

Objetivos: 

Evaluar cómo diferentes intervenciones farmacológicas (IBP, ARH2, antiácidos, sucralfato o sales de bismuto) administradas a recién nacidos prematuros y a término para la prevención o el tratamiento de la hemorragia digestiva alta con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad se comparan con placebo o ningún tratamiento, la atención de apoyo o entre sí.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2018, número 6), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 12 junio 2018), Embase (1980 hasta 12 junio 2018) y en CINAHL (1982 hasta 12 junio 2018). También se buscaron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados, y artículos chinos en línea.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron ensayos aleatorios, cuasialeatorios y aleatorios grupales que incorporaron neonatos prematuros y a término. Los ensayos se incluyeron si utilizaban un inhibidor de la bomba de protones, un antagonista del receptor H2, antiácido, sucralfato o bismuto para la prevención o el tratamiento de la hemorragia digestiva alta.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica. Se realizó el metanálisis con el modelo de efectos fijos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

Once estudios con 818 lactantes cumplieron los criterios de inclusión en esta revisión.

Cuatro ensayos con 329 lactantes evaluaron el uso de un antagonista del receptor H2 para la prevención de la hemorragia digestiva alta en recién nacidos de alto riesgo. El metanálisis de estos cuatro ensayos identificó una reducción de cualquier hemorragia gastrointestinal alta cuando se utilizó un antagonista del receptor H2 (cociente de riesgos típico [CR] 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,58; diferencia de riesgos [DR] típica -0,20; IC del 95%: -0,28 a -0,11; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 5; IC del 95%: 4 a 9). La calidad de las pruebas fue moderada. Un único ensayo con 53 lactantes que evaluó la prevención de la hemorragia digestiva alta no informó de diferencias en la mortalidad en los lactantes asignados al antagonista del receptor H2 versus ningún tratamiento; sin embargo, la calidad de la evidencia fue muy baja.

Siete ensayos con 489 lactantes evaluaron un inhibidor del ácido gástrico (antagonista del receptor H2 o inhibidor de la bomba de protones) para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal en recién nacidos. El metanálisis de dos ensayos (131 lactantes) no mostró diferencias en la mortalidad por el uso de un antagonista del receptor H2 en comparación con ningún tratamiento. La calidad de la evidencia fue baja. El metanálisis de dos ensayos (104 lactantes) mostró una reducción en la duración de la hemorragia digestiva alta por el uso de un inhibidor del ácido gástrico en comparación con ningún tratamiento (diferencia de medias -1,06 días; IC del 95%: -1,28 a -0,84). La calidad de la evidencia fue muy baja. El metanálisis de seis ensayos (451 lactantes) mostró una reducción de la hemorragia digestiva alta continua por el uso de cualquier inhibidor del ácido gástrico en comparación con ningún tratamiento (CR típico 0,36; IC del 95%: 0,26 a 0,49; DR típica -0,26; IC del 95%: -0,33 a -0,19; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 5). La calidad de la evidencia fue baja. No hubo diferencias significativas entre los subgrupos en la duración de la hemorragia digestiva alta o la hemorragia digestiva alta continua según el tipo de inhibidor del ácido gástrico. Un único ensayo (38 lactantes) no informó de diferencias en la anemia que requería transfusión sanguínea a partir del uso de un antagonista del receptor H2 en comparación con ningún tratamiento.

Aunque no se informó de eventos adversos graves por el uso de un antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de protones, no se informaron algunas morbilidades neonatales, como la enterocolitis necrosante, la neumonía asociada con el uso del respirador, la duración de la ventilación y el apoyo respiratorio y la duración de la estancia hospitalaria. No se informó el resultado a largo plazo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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