Transfusiones de plasma antes de la inserción de vías centrales para pacientes con coagulación anormal

Pregunta de la revisión
Se evaluaron las pruebas acerca de si los pacientes con coagulación anormal (coagulación deficiente) requieren una transfusión plaquetaria antes de la inserción de una vía central (catéter venoso central [CVC]), y si es así, cuál es el grado de coagulación anormal al que se necesita una transfusión plaquetaria.

Antecedentes
Los pacientes con coagulación anormal a menudo requieren la inserción de vías centrales. Las vías centrales son catéteres cuyo extremo generalmente se inserta en una de dos venas principales que transportan sangre al corazón. Tienen varios usos que incluyen: monitorización y tratamiento intensivo de los pacientes con enfermedades graves; administración de nutrición en una vena (cuando el paciente no puede comer); administración de quimioterapia u otros fármacos irritantes con menos complicaciones; y cuando los pacientes requieren tratamientos repetidos a largo plazo en una vena. La práctica actual en muchos países es administrar transfusiones de plasma para prevenir hemorragias graves debidas al procedimiento cuando los análisis de sangre que evalúan la coagulación son anormales. El riesgo de hemorragia después de la inserción de una vía central parece ser bajo cuando el médico utiliza la ecografía para guiar la inserción de la vía. La corrección de las anomalías de la coagulación con plasma fresco congelado (PFC) no está exenta de riesgos, y no puede precisarse si esta práctica es beneficiosa o perjudicial. Los pacientes pueden estar expuestos a los riesgos de una transfusión plaquetaria sin evidentes efectos clínicos beneficiosos.

Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta marzo 2016. En esta revisión se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios; tres ensayos están todavía incorporando a los participantes, que se completará para febrero de 2018. El ensayo completado (58 participantes) comparó la transfusión de plasma con ninguna transfusión de plasma antes de la inserción de una vía central.

Resultados clave
No había suficientes pruebas para determinar si las transfusiones de plasma afectaron las hemorragias leves o graves relacionadas con el procedimiento. El estudio incluido no informó el número de pacientes que fallecieron por cualquier causa, el número de pacientes que recibieron transfusiones de glóbulos rojos o plasma, la presencia de complicaciones relacionadas con la vía o la transfusión, el período de tiempo en el hospital, la corrección de las anomalías de la coagulación o la calidad de vida.

Calidad de las pruebas
La calidad de las pruebas es muy baja porque esta revisión incluye sólo un estudio pequeño.

Conclusiones de los autores

Los estudios en curso (que se espera que incluya a 355 participantes) no podrán brindar datos suficientes para los resultados primarios de esta revisión debido a que la hemorragia grave y la mortalidad son poco frecuentes. Sería necesario diseñar un estudio con al menos 4634 participantes para poder detectar un aumento en el número de pacientes con hemorragia grave de uno en 100 a dos en 100. A partir del ensayo controlado aleatorio actual, no es posible recomendar si la transfusión de plasma profiláctico es beneficiosa o perjudicial en esta situación.

Conclusiones de los autores: 

Sólo hay pruebas muy limitadas de un ECA para informar la decisión de si administrar el plasma profiláctico antes del cateterismo venoso central en los pacientes con coagulación anormal. De las pruebas de ECA actuales, no es posible precisar si la transfusión de plasma profiláctico es beneficiosa o perjudicial en esta situación. Los tres ECA en curso no podrán responder a las preguntas de esta revisión, porque son estudios pequeños y no tratan todas las comparaciones incluidas en esta revisión (355 participantes en total). Para detectar un aumento en la proporción de participantes que presentaron hemorragia grave de uno en 100 a dos en 100 se requeriría un estudio con al menos 4634 participantes (poder estadístico del 80%, significación del 5%).

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Antecedentes: 

La inserción de los catéteres venosos centrales (CVC) puede asociarse con hemorragia peri y posprocedimental. Los pacientes que requieren una vía central a menudo presentan trastornos de la coagulación como resultado de la enfermedad subyacente, otras enfermedades concomitantes o los efectos del tratamiento. En algunos centros de atención, la práctica clínica implica mitigar el riesgo de hemorragia en estos pacientes mediante la transfusión de plasma fresco congelado (PFC) para corregir las deficiencias de los factores de coagulación antes de la inserción de una línea central. Sin embargo, la transfusión de PFC no está exenta de riesgos, y sigue sin poder precisarse si esta intervención se asocia con tasas reducidas de hemorragia u otros resultados clínicamente significativos.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de diferentes regímenes de transfusión de plasma profiláctico antes de la inserción de una vía central en pacientes con coagulación anormal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2016, número 3), PubMed (sólo publicaciones electrónicas), Ovid MEDLINE (desde 1946), Ovid Embase (desde 1974), en la Transfusion Evidence Library (desde 1950) y en bases de datos de ensayos en curso hasta el 1 marzo 2016.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA publicados en inglés que consideraron las transfusiones de plasma para prevenir la hemorragia en pacientes de cualquier edad con coagulación anormal que requerían la inserción de un catéter venoso central.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro ensayos elegibles para su inclusión, de los cuales tres están en curso. No se excluyó ningún estudio porque no se hubiera publicado en inglés.

El estudio incluido asignó al azar a 81 pacientes adultos bajo cuidados intensivos cuya RIN (Razón Internacional Normalizada) fue mayor o igual a 1,5 a ningún PFC o a una dosis única de PFC de 12 ml/kg antes de ser sometidos al cateterismo venoso central (58 participantes) u otro procedimiento invasivo (23 participantes). Es el subgrupo de 58 adultos sometidos a la inserción de un CVC que estaban incluidos en esta revisión; los autores de los estudios aportaron los datos no publicados para los resultados de esta revisión.

Según la metodología GRADE la calidad de las pruebas fue baja o muy baja en los diferentes resultados. El estudio incluido estuvo en alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento de los participantes y el personal y el desequilibrio en el número de participantes que presentaban una enfermedad hepática entre los brazos del estudio.

Hubo pruebas insuficientes para determinar una diferencia en la hemorragia grave relacionada con el procedimiento en el término de 24 horas (un ECA; 58 participantes; ningún evento en ningún brazo de estudio, pruebas de muy baja calidad). No hay mucha certeza acerca de si el PFC reduce la hemorragia leve relacionada con el procedimiento en las 24 horas que siguen al estudio (un ECA; 58 participantes, CR 0,67; IC del 95%: 0,12 a 3,70; pruebas de muy baja calidad).

No se encontraron estudios que consideraran: mortalidad por todas las causas; proporción de pacientes que recibieron transfusiones de glóbulos rojos o plasma; reacciones adversas graves (complicaciones relacionadas con la vía o la transfusión); número de días en el hospital; cambio en la RIN; o calidad de vida.

Los tres estudios en curso aún están incorporando a los participantes (número esperado: hasta 355 participantes en total), y debe completarse en febrero de 2018.

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