¿El agregado de tiotropio, un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP), al tratamiento de combinación (ABAP/CSI) ayuda a controlar el asma?

Agregar el AMAP inhalador tiotropio Respimat a la combinación ABAP/CSI puede reducir la necesidad de esteroides orales de rescate. Un efecto beneficioso marcado sobre la calidad de vida es poco probable y no es posible decir si reduce los ingresos hospitalarios, pero el agregado de tiotropio tiene cierto efecto beneficioso sobre la función pulmonar, el control del asma y los efectos secundarios no graves.

Más detalles acerca de los estudios y los resultados:

Tomar un inhalador diario que contiene un agonista beta2 de acción prolongada y un corticosteroide inhalado (ABAP/CSI) puede mejorar los síntomas y reducir la probabilidad de crisis asmáticas. Si este tratamiento no ayuda, otro tipo de fármaco inhalado llamado antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP), que ha sido eficaz en los pacientes con otras afecciones respiratorias, actualmente está disponible para los pacientes con asma para recibirlo además del inhalador de ABAP/CSI.

Se deseaba determinar si el agregado de un AMAP a ABAP/CSI es mejor que continuar ABAP/CSI solo en adultos con asma.

Se encontraron cuatro estudios relevantes, pero uno se retiró antes de reclutar pacientes. Los otros tres compararon un AMAP llamado tiotropio Respimat con placebo durante alrededor de un año, con participantes en ambos grupos que continuaron con el inhalador habitual ABAP/CSI. En general los pacientes tenían una función pulmonar muy deficiente cuando ingresaron a los estudios, lo que indicaba que el asma no estaba bien controlada (en medicina respiratoria, se conoce como "asma grave").

Después de 48 semanas, 328 de 1000 pacientes que reciben ABAP/CSI habitual tendrían que tomar un ciclo de esteroides orales en comparación con 271 si recibieran también tiotropio. Sin embargo, la incertidumbre en los resultados significó que en lugar de ser 271 pacientes los que reciben esteroides orales, podría ser cualquier número entre 218 a 333 pacientes por 1000 los que tendrían que tomar esteroides orales, de manera que no es posible estar seguros del efecto beneficioso. Las puntuaciones de calidad de vida no fueron diferentes entre los que tomaron tiotropio y los que no lo hicieron. Los estudios mostraron resultados diferentes con respecto a si los pacientes que recibieron tiotropio tuvieron mayores probabilidades de presentar un efecto secundario grave, pero menos pacientes presentaron efectos secundarios no graves si recibieron tiotropio.

No es posible determinar si tomar tiotropio además de ABAP/CSI redujo el número de pacientes que tuvieron que ir al hospital por una crisis asmática porque no sucedió con una frecuencia suficiente para poder tener confianza en el resultado. Hubo pruebas de alta calidad de que tuvo efectos beneficiosos sobre la función pulmonar y probablemente efectos beneficiosos pequeños sobre las medidas de control del asma.

Conclusiones de los autores: 

El tiotropio adicional puede tener efectos beneficiosos adicionales sobre ABAP/CSI solo al reducir la necesidad de esteroides orales de rescate en los pacientes con asma grave. El efecto fue poco preciso y no hubo pruebas de otras preparaciones de AMAP. Los efectos beneficios posibles sobre la calidad de vida fueron insignificantes, y las pruebas de efectos sobre los eventos adversos graves no fueron consistentes. Es probable que existan efectos beneficiosos agregados pequeños del tiotropio Respimat 5 µg diarios sobre la función pulmonar y el control del asma sobre ABAP/CSI solo, y menos eventos adversos no graves. El efecto beneficioso del tiotropio adicional sobre la frecuencia de ingreso hospitalario todavía se desconoce, a pesar de los ensayos con una duración de un año.

Los ensayos en curso y futuros deben describir claramente los fármacos de base de los participantes para ayudar a los médicos a determinar cómo los resultados se relacionan con la atención por etapas. Si los estudios prueban AMAP diferentes del tiotropio Respimat para el asma, deben tener al menos seis meses de duración y utilizar resultados aceptados y validados para permitir hacer comparaciones de la seguridad y la efectividad entre diferentes preparaciones.

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Antecedentes: 

El tratamiento de mantenimiento con agonistas beta2 de acción prolongada y corticosteroides inhalados (ABAP/CSI) puede aliviar los síntomas del asma y reducir la frecuencia de las exacerbaciones, pero hay opciones de tratamiento limitadas para los pacientes que no logran el control con la combinación ABAP/CSI. Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) son una clase de fármaco inhalado que ha sido eficaz en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y actualmente están disponibles para los pacientes con asma para agregarlos al inhalador ABAP/CSI.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de agregar un antagonista muscarínico de acción prolongada (AMAP) a la combinación agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) y corticosteroides inhalados (CSI) en adultos en los que el asma no está bien controlado con ABAP/CSI.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos del registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Review Group) (CAGR) hasta enero 2016. También se buscó en ClinicalTrials.gov, el portal de ensayos de la OMS, en las listas de referencias de otras revisiones y se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de grupos paralelos, de al menos 12 semanas de duración. Los estudios cumplieron con los criterios de inclusión si compararon un AMAP agregado a ABAP/CSI versus ABAP/CSI solo en adultos con asma. Se incluyeron los estudios informados como texto completo, los publicados como resumen solamente y los datos no publicados. Los resultados primarios fueron las exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (CSO), medidas validadas de control del asma y eventos adversos graves (incluida la mortalidad).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión revisaron las búsquedas y extrajeron de forma independiente los detalles sobre el riesgo de sesgo y los datos numéricos. Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR) y los datos continuos como diferencias de medias (DM) mediante un modelo de efectos aleatorios. Se clasificaron todos los resultados mediante GRADE.

Resultados principales: 

Se encontraron cuatro ensayos doble ciego, con doble simulación (double-dummy) que compararon AMAP con placebo, e incluyeron 1197 pacientes con asma que recibían una combinación ABAP/CSI. Uno de los ensayos se diseñó para estudiar el bromuro de glicopirronio pero se retiró antes del reclutamiento, y los otros tres estudiaron el bromuro de tiotropio (principalmente 5 µg una vez al día vía Respimat) durante 48 a 52 semanas. Los pacientes de los ensayos tenían un volumen espiratorio forzado (VEF1) medio en un segundo del 55% del valor previsto, lo que indica asma grave.

Los pacientes asignados al azar a recibir tiotropio adicional tuvieron menos exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales que los que continuaron con ABAP/CSI solo, pero los intervalos de confianza no descartaron que no existieran diferencias (OR 0,76; IC del 95%: 0,57 a 1,02; pruebas de calidad moderada). Después de 48 semanas, 328 de 1000 pacientes que reciben ABAP/CSI habitual tendrían que tomar corticosteroides orales por una exacerbación en comparación con 271 si recibieran también tiotropio (IC del 95%: 218 a 333 por 1000). Los análisis que compararon el número de exacerbaciones por paciente en cada grupo (cociente de tasas) y el tiempo hasta la primera exacerbación (cociente de riesgos instantáneos) coincidieron con el resultado principal. La calidad de vida, medida según el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), no fue mejor en los que recibieron tiotropio adicional que en los que recibían ABAP/CSI solo cuando se consideró según la diferencia mínima clínicamente importante de 0,5 en la escala (DM 0,09; IC del 95%: -0,03 a 0,20) y las pruebas de si el tiotropio aumentó o redujo los eventos adversos graves en esta población fueron inconsistentes (OR 0,60; IC del 95%: 0,24 a 1,47; I2 = 76%).

Dentro de los resultados secundarios, las exacerbaciones que requirieron ingreso hospitalario fueron demasiado poco frecuentes para determinar si el tiotropio tuvo efectos beneficiosos sobre ABAP/CSI solo. Hubo pruebas de alta calidad que mostraron efectos beneficiosos sobre la función pulmonar (disminución en el VEF1 y la capacidad vital forzada [CVF]) y potencialmente efectos beneficiosos pequeños en el control del asma. Los pacientes que recibieron tiotropio adicional tuvieron menores probabilidades de experimentar eventos adversos no graves.

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