Efectos de las intervenciones nutricionales para aumentar el estado nutricional en niños que residen en barrios pobres urbanos de países de ingresos medios y bajos

UN-Habitat calcula que hay al menos 1 000 000 000 de personas que residen en barrios pobres urbanos, o sea, lugares de las ciudades sin acceso adecuado a asistencia sanitaria, agua limpia y saneamiento. Para esta revisión los asentamientos informales de bajos ingresos o barrios pobres se definieron como aquellos en los que faltan uno o más indicadores de servicios o infraestructuras básicas. Más del 90% de estos barrios pobres están en naciones de ingresos bajos y medios y los residentes por lo general viven en la pobreza, con poca seguridad alimentaria. Una consecuencia de la dieta inadecuada es el retraso del crecimiento, o sea, una estatura muy corta para la edad. El retraso del crecimiento se asocia con mayor susceptibilidad a la infección, problemas cognitivos (habilidades de memoria y pensamiento) y conductuales, y un menor rendimiento en el trabajo y menos ingresos en la adultez. Cerca del 25% de los niños que residen en contextos urbanos de países de ingresos medios y bajos presentan retraso del crecimiento. En los barrios pobres esta cifra es mayor. Por ejemplo, en Dacca, Bangladesh, es el 48%, y en Pune, India, es el 59% de los niños menores de cinco años.

Los métodos (intervenciones) nutricionales para mejorar el crecimiento de los lactantes y los niños pequeños no se han evaluado de manera integral ni sistemática para los barrios pobres urbanos. En la revisión se incluyeron 15 estudios con 9261 niños menores de cinco años de edad y 3664 embarazadas. Cerca del 73% de los niños eran menores de un año de edad. Las intervenciones proporcionaron educación materna; suplementos nutricionales para madres, lactantes y niños; mejora de los sistemas de nutrición; o una combinación de estos, pero no un cambio de la dieta. En general la fiabilidad de los estudios fue muy baja a moderada porque los estudios no se diseñaron para abordar los problemas de investigación relacionados con las comunidades de los barrios pobres urbanos, como la alta movilidad y la elevada pérdida de participantes durante el seguimiento. Lo anterior significó que no fue posible evaluar de manera adecuada la efectividad de la intervención en fechas posteriores.

Se evaluó el efecto de las intervenciones teniendo en cuenta la significación estadística y clínica. Cuando los resultados de las intervenciones no fueron estadísticamente significativos se concluye que hubo un "efecto poco claro".

Cuando se les administraron a las madres suplementos nutricionales no hubo efecto sobre el peso y la talla al nacer; los resultados para la administración de suplementos nutricionales a los lactantes y los niños no fueron concluyentes en cuanto a la mejora de la talla o el estado de retraso del crecimiento de los niños; las intervenciones de educación materna tuvieron una repercusión positiva de 478 g sobre el peso al nacer de los lactantes expuestos a la intervención; y los resultados de las mejoras en los sistemas de salud para apoyar la nutrición no fueron concluyentes con respecto al estado de retraso del crecimiento de los niños y al efecto positivo sobre la talla. No se informaron efectos secundarios de estas intervenciones.

La revisión mostró la necesidad de comprender mejor los ambientes de los barrios pobres urbanos y de su gente, ya que la evidencia mostró que las intervenciones incluidas en esta revisión tuvieron éxito en otras ubicaciones fuera de las zonas pobres urbanas. Se necesita más evidencia de los efectos de las intervenciones multisectoriales que combinan métodos y programas sensibles y específicos para la nutrición, así como de los efectos de las prácticas y las políticas "aguas arriba" de las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales (ONG) y del sector empresarial para mejorar el bajo peso al nacer y el retraso del crecimiento en los ambientes pobres urbanos.

Conclusiones de los autores: 

Todas las intervenciones nutricionales revisadas tenían el potencial de disminuir el retraso en el crecimiento, con base en evidencia provenientes de contextos fuera de los barrios marginales. Sin embargo, no hubo evidencia de un efecto de las intervenciones incluidas en esta revisión (evidencia de certeza muy baja a moderada). Los retos vinculados a los programas de los barrios pobres urbanos (alta movilidad, falta de servicios sociales y elevadas pérdidas durante el seguimiento) se deben tener en cuenta cuando se propongan intervenciones específicas para la nutrición para abordar el BPN y el retraso del crecimiento en estos ambientes. Se necesita más evidencia de los efectos de las intervenciones multisectoriales que combinan métodos y programas sensibles y específicos para la nutrición, así como de los efectos "aguas arriba" para las prácticas y las políticas de las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y el sector empresarial sobre los resultados relacionados con la nutrición, como el retraso del crecimiento.

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Antecedentes: 

Las intervenciones nutricionales para prevenir el retraso del crecimiento de los lactantes y los niños pequeños se aplican con mayor frecuencia en las zonas rurales de los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Pocas intervenciones se centran en los barrios pobres urbanos. La bibliografía necesita de una evaluación sistemática, ya que los lactantes y los niños que viven en los barrios pobres tienen alto riesgo de retraso del crecimiento. Los barrios pobres urbanos son ambientes complejos en cuanto a las variables biológicas, sociales y políticas, y los resultados de las intervenciones nutricionales se deben evaluar con relación a estas variables. Para esta revisión se siguieron las definiciones de UN-Habitat 2004 de asentamientos informales de bajos ingresos o barrios pobres, que se definen como aquellos que carecen de uno o más indicadores de servicios o infraestructuras básicas.

Objetivos: 

Evaluar la repercusión de las intervenciones nutricionales para reducir el retraso del crecimiento en los lactantes y los niños menores de cinco años de barrios pobres urbanos de los PIBM, y el efecto de las intervenciones nutricionales sobre otros resultados nutricionales (emaciación y bajo peso) y no nutricionales (socioeconómicos, de salud y del desarrollo), además del retraso del crecimiento.

Estrategia de búsqueda (: 

La revisión utilizó una estrategia de búsqueda sensible en las bases de datos electrónicas, la bibliografía de los artículos, las actas de congresos, los sitios web y la literatura gris, así como el contacto con expertos y autores publicados desde 1990. Se efectuaron búsquedas en 32 bases de datos, en idioma inglés y no inglés (MEDLINE, CENTRAL, Web of Science, Ovid MEDLINE, etc.). La búsqueda bibliográfica inicial se realizó desde noviembre de 2015 hasta enero de 2016, y se realizaron búsquedas ampliadas en marzo de 2017 y agosto de 2018.

Criterios de selección: 

Los diseños de los estudios de investigación incluyeron ensayos aleatorizados (incluidos los ensayos aleatorizados grupales), ensayos cuasialeatorizados, ensayos controlados no aleatorizados, estudios controlados tipo antes y después, pre y posintervención, series de tiempo interrumpido (STI) y estudios históricamente controlados en lactantes y niños de PIBM, desde el nacimiento hasta los 59 meses, que residen en barrios pobres urbanos. Las intervenciones incluidas fueron la educación materna o específica sobre la nutrición. Los resultados primarios fueron longitud o talla expresadas en cm o en puntuaciones z de longitud para la edad (LFA, por sus siglas en inglés)/talla para la edad (HFA, por sus siglas en inglés), y peso al nacer en gramos o presencia/ausencia de bajo peso al nacer (BPN).

Obtención y análisis de los datos: 

Se examinaron los títulos y resúmenes y luego se recuperaron como texto completo si eran potencialmente elegibles para inclusión. Un autor de la revisión de manera independiente examinó todos los títulos y resúmenes y extrajo los datos sobre la población seleccionada, la intervención, la comparación y los parámetros de resultados, y cada uno de otros dos autores evaluó la mitad. Se calcularon la diferencia de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizaron metanálisis a nivel de la intervención para calcular las medidas del efecto agrupadas, o se hizo una síntesis narrativa cuando los metanálisis no fueron posibles. Se utilizó p < 0,05 para evaluar la significación estadística, y los resultados de la intervención también se consideraron con respecto a su importancia biológica/para la salud. Cuando los tamaños del efecto fueron pequeños y no fueron estadísticamente significativos se concluyó que el "efecto fue poco claro".

Resultados principales: 

La revisión sistemática incluyó 15 estudios, de los cuales 14 fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA). Las intervenciones tuvieron lugar en barrios pobres reconocidos o en zonas pobres urbanas o periurbanas. Las ubicaciones de los estudios fueron principalmente Bangladesh, India y Perú. Los participantes incluyeron a 9261 lactantes y niños y 3664 embarazadas. No hubo estudios de intervenciones dietéticas. Todos los estudios identificados fueron de administración de suplementos nutricionales e intervenciones educativas. Las intervenciones incluyeron la administración de suplementos de cinc a las embarazadas (tres estudios), administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes a los niños (ocho estudios), educación nutricional para las embarazadas (dos estudios), e intervenciones de fortalecimiento de los sistemas nutricionales dirigidos a los niños (dos estudios). Seis intervenciones se adaptaron al contexto urbano y siete se dirigieron a la vivienda, la comunidad o a la "provisión de servicios" mediante el fortalecimiento de los servicios. Los resultados primarios de la revisión se obtuvieron de siete estudios para LFA/HFA, cuatro para BPN y nueve para la talla.

Once estudios tuvieron en general alto riesgo de sesgo y solo cuatro ECA tuvieron riesgo moderado de sesgo. En general, el informe de la evidencia fue complejo y se informó una amplia variedad de medidas de resultado. Por lo tanto, solo se informaron ocho hallazgos de los estudios en los metanálisis, y siete en forma narrativa. En general, la certeza de la evidencia fue de muy baja a moderada. Ninguno de los estudios informó repercusiones diferenciales de intervenciones relevantes para los temas de equidad.

Administración de suplementos de cinc a las embarazadas sobre el BPN o la talla (versus administración de suplementos sin cinc o placebo) (tres ECA)

No hubo evidencia de un efecto sobre el BPN (DM –36,13 g, IC del 95%: –83,61 a 11,35), con certeza de la evidencia moderada, o ninguna evidencia de efecto o un efecto poco claro sobre la longitud, con certeza de la evidencia moderada.

Administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes a los niños (versus ninguna intervención o placebo) (ocho ECA)

No hubo evidencia de un efecto o hubo un efecto poco claro de la administración de suplementos nutricionales a los niños sobre la HFA de los estudios en el metanálisis, con certeza de la evidencia baja (DM –0,02; IC del 95%: –0,06 a 0,02), y un efecto no concluyente sobre la talla para los estudios que se informaron de una manera narrativa, con evidencia de certeza muy baja a moderada.

Educación nutricional para las embarazadas (versus atención estándar o ninguna intervención) (dos ECA)

Hubo una repercusión positiva sobre el BPN de las intervenciones de educación para las embarazadas, con evidencia de certeza baja (DM 478,44 g; IC del 95%: 423,55 a 533,32).

Intervenciones de fortalecimiento de los sistemas de nutrición dirigidas a los niños (en comparación con ninguna intervención, atención estándar) (un ECA y un estudio controlado del tipo antes y después)

Hubo resultados no concluyentes para la HFA, con evidencia de certeza muy baja a baja, y una influencia positiva en la talla a los 18 meses, con evidencia de certeza baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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