Tratamiento médico de las hepatopatías alcohólicas

Antecedentes

La enfermedad hepática relacionada con el alcohol o hepatopatía alcohólica es una afección del hígado asociada al consumo excesivo de alcohol. Incluye un espectro de hepatopatías como esteatosis alcohólica (hígado graso simple, esteatosis simple o acumulación de grasa en las células del hígado), hepatitis alcohólica (inflamación de las células del hígado) y cirrosis alcohólica (destrucción de las células del hígado con posterior reemplazo con tejido cicatrizal). Puede causar importantes problemas de salud como cansancio excesivo e insuficiencia hepática con vómitos de sangre, confusión y muerte. Se han usado varios tratamientos médicos para las hepatopatías alcohólicas. No puede precisarse el mejor tratamiento de las hepatopatías alcohólicas. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios cuyos resultados se informaron hasta febrero de 2017. Se incluyeron sólo los estudios en que los pacientes no habían sido sometidos a un trasplante hepático previamente y los que no presentaban hepatopatías por otras causas como las infecciones virales. Además de utilizar los métodos Cochrane estándar que permiten la comparación de sólo dos tratamientos a la vez (comparación directa), se planificó utilizar un método avanzado que permite la comparación de muchos tratamientos diferentes comparados de manera individual en los ensayos (metanálisis en red). Sin embargo, debido a la naturaleza de la información disponible, no fue posible determinar si los resultados del metanálisis de redes eran confiables. Por lo tanto, se utilizó la metodología Cochrane estándar.

Características de los estudios

Se identificaron 81 ensayos elegibles para la revisión. Se presentaron los resultados de pacientes con un espectro dispar de hepatopatías alcohólicas por separado.

Resultados clave

Hepatitis alcohólica

Cincuenta ensayos clínicos aleatorios incluyeron 4484 participantes con hepatitis alcohólica. El periodo de seguimiento varió de uno a 12 meses. Debido a la naturaleza de la información disponible, se usaron métodos similares a la metodología Cochrane. Ninguna de las intervenciones activas mostró una mejoría en los resultados clínicos informados en los ensayos, que incluyen la mortalidad (en diversos puntos temporales), la cirrosis, la insuficiencia hepática o el trasplante hepático. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud ni la incidencia del cáncer hepático primario.

Hepatitis alcohólica grave

De los ensayos sobre hepatitis alcohólica, 19 (2545 pacientes) incorporaron exclusivamente a participantes con hepatitis alcohólica grave. El periodo de seguimiento varió de uno a 12 meses. No cambiaron las conclusiones cuando se incluyeron en el análisis los pacientes con hepatitis alcohólica grave solamente.

Fuente de financiación: Once ensayos fueron financiados por terceros con interés personal en los resultados. Dieciséis ensayos fueron financiados por terceros sin intereses personales en los resultados. En 23 ensayos, no se informó la fuente de financiación.

Otras hepatopatías alcohólicas

Treinta y un ensayos clínicos aleatorios incorporaron a 3695 pacientes con otras hepatopatías alcohólicas (con un espectro amplio de hepatopatías alcohólicas). El periodo de seguimiento varió de uno a 48 meses. El riesgo de muerte fue inferior en el grupo de propiltiouracilo que en el grupo de ninguna intervención, y mayor en el grupo de ácido ursodesoxicólico que en el grupo de ninguna intervención. Sin embargo, estos resultados se basan en ensayos con deficiencias metodológicas que afectan la confiabilidad de los resultados. En consecuencia, se necesitan ensayos de bajo riesgo de sesgo y con un tamaño de la muestra suficiente antes de que pueda recomendarse el uso sistemático del propiltiouracilo. No hubo evidencia de mejoría en ninguno de los resultados clínicos restantes que derivara de las intervenciones en comparación con ninguna intervención.

Fuente de financiación: Doce ensayos fueron financiados por terceros con interés personal en los resultados. Tres ensayos fueron financiados por terceros sin intereses personales en los resultados. En 16 ensayos, no se informó la fuente de financiación.

Calidad de la evidencia

La calidad general de la evidencia fue muy baja, y el riesgo de sesgo de todos los ensayos fue poco claro o alto, lo que significa que es posible establecer conclusiones equivocadas que sobrestimen los efectos beneficiosos o subestimen los efectos perjudiciales de un tratamiento por el modo en que se llevaron a cabo los estudios. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

Debido a la evidencia de muy baja calidad, hay incertidumbre acerca de la efectividad de una intervención farmacológica versus ninguna intervención en los pacientes con hepatitis alcohólica o hepatitis alcohólica grave. A partir de la evidencia de baja calidad, el propiltiouracilo puede reducir la mortalidad en los pacientes con otras hepatopatías alcohólicas. Sin embargo, estos resultados deben ser confirmados por los ensayos de poder estadístico suficiente y con bajo riesgo de sesgo antes de que se pueda considerar al propiltiouracilo efectivo.

Los ensayos clínicos aleatorios futuros deben realizarse con cerca de 200 participantes en cada grupo y un seguimiento de uno a dos años para comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos en los pacientes con hepatitis alcohólica. Los ensayos clínicos aleatorios deben incluir la calidad de vida relacionada con la salud e informar los eventos adversos graves separados de los eventos adversos. Los ensayos clínicos aleatorios futuros deben tener bajo riesgo de sesgo y bajo riesgo de los errores aleatorios.

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Antecedentes: 

Las hepatopatías alcohólicas se deben al consumo excesivo de alcohol. Incluyen un espectro de enfermedades hepáticas como el hígado graso alcohólico, la hepatitis alcohólica y la cirrosis alcohólica. La mortalidad asociada con la hepatitis alcohólica es alta. El tratamiento farmacológico óptimo de la hepatitis alcohólica y otras hepatopatías alcohólicas sigue siendo polémico.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones farmacológicas para el tratamiento de las hepatopatías alcohólicas con un metanálisis en red y ordenar las intervenciones farmacológicas disponibles según la seguridad y la eficacia para identificar posibles tratamientos. Sin embargo, aun en el subgrupo de participantes en que los modificadores de los efectos potenciales parecían razonablemente similares en las comparaciones, hubo pruebas de incongruencia en uno o más métodos de evaluación de ésta. Por lo tanto, no se presentaron los resultados del metanálisis en red y se informaron los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones con la metodología Cochrane estándar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en registros de ensayos controlados aleatorios hasta febrero 2017 para identificar ensayos clínicos aleatorios sobre tratamientos farmacológicos para hepatopatías relacionadas con el alcohol.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorios (de forma independiente del idioma, cegamiento o estado de publicación) que incluyeran pacientes con hepatopatías alcohólicas. Se excluyeron los ensayos con participantes que habían sido sometidos previamente a un trasplante hepático y los que además presentaban enfermedades virales crónicas. Se tuvieron en cuenta las diversas intervenciones farmacológicas comparadas entre sí, con placebo o con ninguna intervención.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el odds ratio (OR) y el cociente de tasas con los intervalos de confianza (IC) del 95%, utilizando los modelos de efectos fijos y aleatorios basados en el análisis de pacientes disponibles con Review Manager. Se evaluó el riesgo de sesgo según Cochrane, se controló el riesgo de errores aleatorios con el Análisis Secuencial de Ensayos y se evaluó la calidad de la evidencia con la metodología GRADE.

Resultados principales: 

Se identificó un total de 81 ensayos clínicos aleatorios. El riesgo de sesgo de todos los ensayos fue alto, y la calidad general de la evidencia fue baja o muy baja para todos los resultados.

Hepatitis alcohólica

Cincuenta ensayos clínicos aleatorios incluyeron 4484 participantes con hepatitis alcohólica. El periodo de seguimiento varió de uno a 12 meses. No se realizó el metanálisis en red por inquietudes acerca del supuesto de transitividad. Ninguna de las intervenciones activas mostró una mejoría en los resultados clínicos informados en los ensayos, que incluyen la mortalidad (en diversos puntos temporales), la cirrosis, la cirrosis descompensada, el trasplante hepático. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud ni la incidencia del carcinoma hepatocelular.

Hepatitis alcohólica grave

De los ensayos sobre hepatitis alcohólica, 19 (2545 pacientes) incorporaron exclusivamente a participantes con hepatitis alcohólica grave (Maddrey Discriminant Function > 32). El periodo de seguimiento varió de uno a 12 meses. No cambiaron las conclusiones cuando se incluyeron en el análisis los pacientes con hepatitis alcohólica grave solamente.

Fuente de financiación: Once ensayos fueron financiados por terceros con interés personal en los resultados. Dieciséis ensayos fueron financiados por terceros sin intereses personales en los resultados. En 23 ensayos, no se informó la fuente de financiación.

Otras hepatopatías alcohólicas

Treinta y un ensayos clínicos aleatorios incorporaron a 3695 pacientes con otras hepatopatías alcohólicas (con un espectro amplio de hepatopatías alcohólicas). El periodo de seguimiento varió de uno a 48 meses. La mortalidad en el seguimiento máximo fue inferior en el grupo de propiltiouracilo versus grupo de ninguna intervención (OR 0,45; IC del 95%: 0,26 a 0,78; 423 participantes; 2 ensayos; evidencia de calidad baja). Sin embargo, este resultado se basa en dos ensayos pequeños con alto riesgo de sesgo, y se necesita confirmación adicional en ensayos más grandes con bajo riesgo de sesgo para recomendar el propiltiouracilo de manera sistemática en los pacientes con otras hepatopatías alcohólicas. La mortalidad en el seguimiento máximo fue mayor en el grupo de ácido ursodesoxicólico versus grupo de ninguna intervención (OR 2,09; IC del 95%: 1,12 a 3,90; 226 participantes, un ensayo, evidencia de baja calidad).

Fuente de financiación: Doce ensayos fueron financiados por terceros con interés personal en los resultados. Tres ensayos fueron financiados por terceros sin intereses personales en los resultados. En 16 ensayos, no se informó la fuente de financiación.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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