Tratamiento médico de la infección aguda por el virus de la hepatitis C

Antecedentes

El virus de la hepatitis C (HCV) es un virus que afecta al hígado. En general es transmitido por el abuso de drogas inyectables, la transfusión de sangre infectada, las prácticas de tatuaje no higiénicas, el contacto con sangre infectada por el HCV y las relaciones sexuales sin protección. La infección aguda por el HCV es el período que cubre el plazo de seis meses de infección. Aunque en algunos pacientes el virus se elimina después de la infección aguda por el HCV, en otros el virus permanece. Esta afección se denomina infección crónica por el HCV y puede causar problemas de salud importantes como cansancio excesivo e insuficiencia hepática que da lugar a vómitos de sangre, confusión y la muerte. En términos generales, hay 160 000 000 de personas en todo el mundo (2% a 3% de la población del mundo) que presentan infección crónica por el HCV. Se han utilizado varios tratamientos médicos para la infección aguda por el HCV. No se conoce la mejor forma para tratar la infección aguda por el HCV. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados (estudios clínicos en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) cuyos resultados se presentaron hasta abril de 2016. Se incluyeron sólo los ensayos en los cuales los participantes no habían sido sometidos al trasplante hepático de forma previa y en los que los mismos no tenían enfermedades hepáticas debido a otras infecciones virales. Además de usar los métodos Cochrane estándar que permiten la comparación de sólo dos intervenciones a la vez (comparación directa), se planificó el uso de un método avanzado que permite la comparación de las muchas intervenciones diferentes de forma individual comparadas en los ensayos (metanálisis en red). Sin embargo, debido a la naturaleza de la información disponible, no fue posible determinar si los resultados del metanálisis de redes eran confiables. Por lo tanto, se utilizó la metodología Cochrane estándar.

Características de los estudios

Se identificaron 10 ensayos clínicos aleatorizados que fueron elegibles para la revisión. Nueve ensayos clínicos aleatorizados (467 participantes) proporcionaron información para una o más medidas (resultados). Las intervenciones principales comparadas incluyeron diferentes formas de interferón (proteína secretada en respuesta a la infección viral), a saber, interferón alfa solo, interferón beta solo, interferón alfa pegilado solo, interferón alfa pegilado más ribavirina (otro fármaco antiviral), una vacuna llamada MTH-68/B fabricada a partir de un virus diferente, versus ninguna intervención. Ninguno de los ensayos comparó los antivirales de acción directa (la última opción para tratar la infección por el HCV) versus placebo u otras intervenciones. El período de seguimiento promedio en los ensayos varió de seis meses a tres años.

Fuente de financiación

Cuatro de los 10 ensayos (40%) recibieron ayuda económica o de otro tipo de las empresas farmacéuticas que se beneficiarían de los resultados de la investigación; la fuente de financiación no estaba disponible en cinco ensayos (50%), y un ensayo (10%) fue financiado por un hospital.

Calidad de la evidencia

Todos los ensayos estuvieron en alto riesgo de sesgo, y la calidad general de la evidencia fue muy baja. Este hecho significa que existe la posibilidad de establecer conclusiones equivocadas que sobrestimen los beneficios o que subestimen los efectos perjudiciales de una u otra intervención debido a la forma en que se realizaron los ensayos.

Resultados clave

No se produjeron muertes en ningún grupo de ningún ensayo en menos de un año después del tratamiento, excepto en un ensayo en el que un participante murió en el grupo de interferón alfa pegilado más ribavirina (1/95: 1.1%). En los ensayos en los cuales se realizó el seguimiento de los participantes más allá de un año, no hubo muertes adicionales. El número de complicaciones graves fue mayor con interferón alfa pegilado más ribavirina que con interferón alfa pegilado. El porcentaje de pacientes con complicaciones fue mayor con interferón alfa e interferón beta que con ninguna intervención. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud, el trasplante hepático, la insuficiencia hepática, el daño hepático grave ni el cáncer de hígado. El porcentaje de pacientes en los que se observó la presencia del virus en la sangre seis meses después del final del tratamiento fue inferior en el grupo de interferón alfa que en el de ninguna intervención. No hubo evidencia de diferencias entre los grupos para todas las comparaciones restantes. Hay dudas significativas acerca del tamaño y la dirección de los resultados y se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad muy baja sugiere que el interferón alfa puede reducir la incidencia de infección crónica por el HCV según lo medido de acuerdo a la respuesta virológica sostenida. Sin embargo, no se informó el impacto clínico como la mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud, la reducción de la cirrosis, la enfermedad hepática descompensada ni el trasplante hepático. Tampoco está claro si este resultado es aplicable en el contexto clínico actual dominado por la administración de interferones pegilados y antivirales de acción directa, aunque no se halló evidencia que apoyara que los interferones pegilados o la ribavirina o ambos fuesen efectivos para los pacientes con infección aguda por el HCV. No fue posible encontrar ningún ensayo aleatorizado que comparara los antivirales de acción directa con placebo u otras intervenciones para la infección aguda por el HCV. Hay dudas significativas en cuanto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones, y se necesitan ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad.

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Antecedentes: 

El virus de la hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés) es un virus de ARN (ácido ribonucleico) de una sola cadena que tiene el potencial de causar la inflamación del hígado. La definición tradicional de infección aguda por el HCV es el período de los primeros seis meses después de la infección por el virus. Otra definición usada comúnmente de infección aguda por el HCV es la ausencia del anticuerpo del HCV y la seroconversión posterior (presencia de anticuerpo del HCV en un paciente que previamente era negativo para el anticuerpo del HCV). Aproximadamente un 40% a un 95% de los pacientes con infección aguda por el HCV desarrolla infección crónica por el HCV, o sea, presenta ARN del HCV persistente en la sangre. Se calcula que en 2010; 160 000 000 de personas en todo el mundo (2% a 3% de la población del mundo) presentaba infección crónica por el HCV. El tratamiento farmacológico óptimo de la infección aguda por el VHC sigue siendo controvertido. La infección crónica por el HCV puede dañar el hígado.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones farmacológicas en el tratamiento de la infección aguda por el HCV mediante un metanálisis en red y generar jerarquizaciones de los tratamientos farmacológicos disponibles según su seguridad y eficacia. Sin embargo, no fue posible evaluar si los posibles modificadores del efecto fueron similares en las diferentes comparaciones. Por lo tanto, no se realizó el metanálisis en red, y en cambio, se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales comparativos de diferentes intervenciones comparadas entre sí o versus ninguna intervención mediante la metodología Cochrane estándar.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en los registros de ensayos controlados aleatorizados hasta abril de 2016 para identificar ensayos clínicos aleatorizados sobre intervenciones farmacológicas para la infección aguda por el VHC.

Criterios de selección: 

Se incluyeron sólo ensayos clínicos aleatorizados (de forma independiente del idioma, el cegamiento, o el estado de publicación) en participantes con infección aguda por el HCV. Se excluyeron los ensayos que incluían a participantes con trasplante previo de hígado y los que presentaban otras enfermedades virales coexistentes. Se consideró cualquiera de las diversas intervenciones farmacológicas comparadas con placebo o entre sí.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se calculó el odds ratio (OR) y el cociente de tasas con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante modelos tanto de efectos fijos como de efectos aleatorios basado en el análisis de participantes disponibles con Review Manager 5. Se evaluó el riesgo de sesgo según Cochrane, se controló el riesgo de errores aleatorios con el Análisis Secuencial de Ensayos y se evaluó la calidad de la evidencia con la metodología GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 10 ensayos clínicos aleatorizados con 488 participantes asignados al azar que cumplieron con los criterios de inclusión. El riesgo de sesgo de los ensayos fue alto en uno o más dominios. En términos generales, la evidencia para todos los resultados fue de calidad muy baja. Nueve ensayos (467 participantes) proporcionaron información para uno o más resultados. Tres ensayos (99 participantes) compararon interferón alfa versus ninguna intervención. Tres ensayos (90 participantes) compararon interferón beta versus ninguna intervención. Un ensayo (21 participantes) comparó interferón alfa pegilado versus ninguna intervención, aunque no proporcionó datos para el análisis. Un ensayo (41 participantes) comparó la vacuna MTH-68/B versus ninguna intervención. Dos ensayos (237 participantes) compararon interferón alfa pegilado versus interferón alfa pegilado más ribavirina. Ninguno de los ensayos comparó antivirales de acción directa versus placebo u otras intervenciones. La media o mediana de período de seguimiento en los ensayos varió de seis a 36 meses.

No hubo mortalidad a corto plazo (menos de un año) en ningún grupo de ningún ensayo, excepto en un ensayo en el que un participante murió en el grupo de interferón alfa pegilado más ribavirina (1/95: 1.1%). En los ensayos que informaron el seguimiento más allá de un año, no hubo muertes adicionales. El número de eventos adversos graves fue mayor con el interferón alfa pegilado más ribavirina que con el interferón alfa pegilado (cociente de tasas 2,74; IC del 95%: 1,40 a 5,33; participantes = 237; ensayos = 2; I2 = 0%). La proporción de personas con cualquier evento adverso fue mayor con el interferón alfa y el interferón beta en comparación con ninguna intervención (OR 203,00; IC del 95%: 9,01 a 4574,81; participantes = 33; ensayos = 1 y OR 27,88; IC del 95%: 1,48 a 526,12; participantes = 40; ensayos = 1). Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud, el trasplante hepático, las enfermedades hepáticas descompensadas, la cirrosis ni el carcinoma hepatocelular. La proporción de personas con infección crónica por el VHC indicada por la falta de respuesta virológica sostenida fue menor en el grupo de interferón-alfa versus ninguna intervención (OR 0,27, IC del 95%: 0,09 a 0,76; participantes = 99; ensayos = 3; I2 = 0%). Las diferencias entre los grupos fueron imprecisas o no estimables (debido a que ningún grupo tuvo eventos) para todas las comparaciones restantes.

Cuatro de los 10 ensayos (40%) recibieron ayuda económica o de otro tipo de las empresas farmacéuticas que se beneficiarían de los resultados de la investigación; la fuente de financiación no estaba disponible en cinco ensayos (50%), y un ensayo (10%) fue financiado por un hospital.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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