Intervenciones para la prevención del estreñimiento después del parto

¿Cuál es el problema?

El estreñimiento es un trastorno intestinal que se caracteriza por síntomas como dolor o malestar, esfuerzo para defecar, heces duras granulosas y una sensación de evacuación intestinal incompleta. La administración de enemas antes del trabajo de parto, la capacidad de las embarazadas de comer durante el trabajo de parto activo y los hábitos alimentarios irregulares y alterados durante los primeros días después del parto pueden influir en las evacuaciones intestinales los días posteriores al parto. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015.

¿Por qué es esto importante?

El dolor y el malestar durante la defecación pueden ser un motivo de preocupación para la nueva madre que se recupera del estrés del parto, en particular, si se le han reparado desgarros perineales o ha desarrollado hemorroides. El estreñimiento postparto puede ser estresante debido a la presión indebida sobre la pared rectal, lo que provoca inquietud y una defecación dolorosa, que puede afectar a la calidad de vida de la madre y del recién nacido.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscaron ensayos hasta el 7 de octubre de 2019. No se encontraron nuevos ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión, por lo tanto, en esta actualización, se incluyeron los cinco ensayos iniciales (con un total de 1208 pacientes). En general, los ensayos tuvieron un informe deficiente y cuatro de cinco ensayos se publicaron hace más de 40 años. Cuatro ensayos compararon un laxante con un placebo.

Dos ensayos evaluaron los efectos de laxantes que actualmente se ha determinado que pueden ser perjudiciales para las madres que amamantan. Se ha demostrado que un fármaco, Danthron, causa cáncer en animales, y el otro, el acetato de bisoxatina, ya no se recomienda cuando se amamanta. Por lo tanto, los resultados de estos ensayos no se incluyen en los hallazgos principales.

Los ensayos no consideraron el dolor o el esfuerzo con la defecación, la incidencia de estreñimiento o la calidad de vida, pero evaluaron el tiempo hasta la primera evacuación intestinal. En un estudio en el que se evaluaron los efectos del sen, en comparación con el grupo placebo, más pacientes del grupo de laxante tuvieron una evacuación intestinal el día del parto, y menos pacientes tuvieron su primera evacuación intestinal los días dos y tres, mientras que los resultados no fueron concluyentes entre los grupos los días uno y cuatro después del parto. Más pacientes presentaron cólicos abdominales en comparación con las pacientes del grupo placebo, y los recién nacidos cuyas madres recibieron el laxante no tuvieron más probabilidades de presentar heces sueltas o diarrea. La evidencia de todos estos desenlaces en gran medida no está clara, ya que existen preocupaciones muy importantes sobre el riesgo de sesgo, y todos los resultados se basan en un pequeño estudio que se realizó en una sola institución en Sudáfrica.

Un ensayo comparó un laxante más un agente que aumenta las heces (cáscara de ispágula) con un laxante sólo en pacientes que se sometieron a una cirugía para reparar un desgarro de tercer grado del perineo (que afecta a los músculos del esfínter anal interno o externo) que se produjo durante el parto vaginal. El ensayo informó el dolor o el esfuerzo con la defecación, pero no encontró diferencias en la puntuación de dolor entre los grupos. En el ensayo, se informó que las pacientes a las que se les administró un laxante más un agente que aumenta las heces fueron más propensas a presentar incontinencia fecal en el período inmediatamente posterior al parto. Sin embargo, la evidencia no es muy clara. El ensayo no informó de efectos adversos en los recién nacidos.

¿Qué significa esto?

No hay evidencia suficiente a partir de ensayos controlados aleatorizados sobre la efectividad y la seguridad de los laxantes en el período postparto temprano para establecer conclusiones generales acerca de su uso para prevenir el estreñimiento.

No se identificaron ensayos que evaluaran intervenciones educacionales o conductuales, como una dieta rica en fibra y ejercicios. Se necesitan ensayos grandes y de alta calidad sobre este tema, específicamente, sobre intervenciones no médicas para prevenir el estreñimiento postparto, como el asesoramiento sobre la dieta y la actividad física.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones generales sobre la efectividad ni la seguridad de los laxantes para prevenir el estreñimiento postparto. La evidencia de esta revisión se consideró de certeza baja a muy baja, y se disminuyó la calidad sobre la base de las limitaciones de diseño de los estudios, la falta de direccionalidad y la imprecisión.

No se identificaron ensayos que evaluaran intervenciones educacionales o conductuales. Se identificaron cuatro ensayos que examinaron laxantes versus placebo y uno que examinó laxantes versus laxantes más agentes que aumentan las heces.

Se necesitan ensayos rigurosos adicionales para evaluar la efectividad y la seguridad de los laxantes durante el período postparto para prevenir el estreñimiento. Los ensayos deben evaluar intervenciones educativas y conductuales, así como posiciones que mejoran la defecación. Deben informar sobre los desenlaces primarios de esta revisión: el dolor o el esfuerzo al defecar, la incidencia de estreñimiento postparto, la calidad de vida, el tiempo transcurrido hasta la primera deposición después del parto y los efectos adversos causados por la intervención, como náuseas o vómitos, dolor y flatos.

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Antecedentes: 

El estreñimiento postparto, con síntomas como el dolor o el malestar, el esfuerzo para la defecación y las heces duras, es una afección frecuente que afecta a las madres. Las hemorroides, el dolor en el sitio de la episiotomía, los efectos de las hormonas del embarazo y los antianémicos utilizados en el embarazo pueden aumentar el riesgo de estreñimiento postparto. Por lo general, se recomienda una dieta con un contenido alto en fibra y un aumento de la ingesta de líquidos. Aunque los laxantes se utilizan habitualmente para aliviar el estreñimiento, es preciso determinar la efectividad y la seguridad de las intervenciones disponibles para prevenir el estreñimiento postparto. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones para prevenir el estreñimiento postparto.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y en dos registros de ensayos ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) (7 de octubre de 2019), y se revisaron las listas de referencias de los ensayos obtenidos.

Criterios de selección: 

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon cualquier intervención para la prevención del estreñimiento postparto versus otra intervención, placebo o ninguna intervención en pacientes en el postparto. Las intervenciones podían ser farmacológicas (p.ej., laxantes) y no farmacológicas (p.ej., acupuntura, intervenciones educacionales y conductuales). Los ensayos cuasialeatorizados y los ECA grupales fueron elegibles para inclusión, aunque no se identificaron. Los ensayos con un diseño cruzado (cross-over) no fueron elegibles.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los resultados de la búsqueda para seleccionar los ensayos potencialmente relevantes, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Los resultados no se agruparon en un metanálisis, sino que se informaron por estudio.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos (1208 madres postparto); tres ECA y dos ensayos controlados cuasialeatorizados. Cuatro ensayos compararon un laxante con placebo y uno comparó un laxante más un agente que aumenta las heces con el mismo laxante solo, en pacientes que se sometieron a una reparación quirúrgica de desgarros perineales de tercer grado. Los ensayos tuvieron un informe deficiente y cuatro de los cinco ensayos se publicaron hace más de 40 años. Se consideró que el riesgo de sesgo fue incierto en la mayoría de los dominios. En general, se encontró un alto riesgo de sesgo de selección y desgaste.

Laxante versus placebo

Se incluyeron cuatro ensayos en esta comparación. En dos de los ensayos, se examinaron los efectos de laxantes que ya no se utilizan; en uno de ellos, se han descubierto propiedades carcinógenas (Danthron) y el otro no se recomienda en las mujeres que amamantan (acetato de bisoxina); por lo tanto, sus resultados no se incluyeron en los hallazgos principales.

Ninguno de los ensayos incluidos en esta comparación evaluó lo desenlaces primarios: dolor o esfuerzo al defecar, incidencia de estreñimiento postparto o calidad de vida, ni muchos de los desenlaces secundarios.

Un laxante (sen) puede aumentar el número de pacientes que tienen su primera deposición en el transcurso de las 24 horas posteriores al parto (riesgo relativo [RR] 2,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,24 a 3,75; un ensayo, 471 pacientes; evidencia de certeza baja); puede tener poco o ningún efecto sobre el número de pacientes que tienen su primera deposición el día uno después del parto (RR 0,94; IC del 95%: 0,72 a 1,22; un ensayo, 471 pacientes; evidencia de certeza muy baja); puede reducir el número de pacientes que tienen su primera deposición el día dos (RR 0,23; IC del 95%: 0,11 a 0,45; un ensayo, 471 pacientes; evidencia de certeza baja) y el día tres (RR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,89; un ensayo, 471 pacientes; evidencia de certeza baja); y puede tener poco o ningún efecto sobre el número de pacientes que tienen su primera deposición el día cuatro después del parto (RR 0,22; IC del 95%: 0,03 a 1,87; un ensayo, 471 pacientes; evidencia de certeza muy baja), pero alguna de la evidencia no está muy clara.

Los efectos adversos se informaron de manera deficiente. Evidencia de certeza baja indica que el laxante (sen) puede aumentar el número de pacientes que presentan cólicos abdominales (RR 4,23; IC del 95%: 1,75 a 10,19; un ensayo, 471 pacientes). Evidencia de certeza muy baja indica que los laxantes tomados por la madre pueden tener poco o ningún efecto sobre las heces sueltas en el recién nacido (RR 0,62; IC del 95%: 0,16 a 2,41; un ensayo, 281 recién nacidos) o la diarrea (RR 2,46; IC del 95%: 0,23 a 26,82; un ensayo, 281 recién nacidos).

Laxante más agente que aumenta las heces versus laxante solamente

Evidencia de certeza muy baja de un ensayo (147 pacientes) no indica una diferencia entre estos dos grupos de pacientes que se sometieron a una reparación quirúrgica de desgarros perineales de tercer grado; sólo se informaron datos sobre la mediana y el rango. El ensayo también informó que no hubo evidencia de una diferencia en la incidencia de estreñimiento postparto (datos no informados), pero no informó sobre la calidad de vida. El tiempo transcurrido hasta la primera evacuación intestinal se informó como una mediana (rango); evidencia de certeza muy baja indica poca o ninguna diferencia entre los dos grupos. Un laxante más un agente que aumenta las heces puede aumentar el número de pacientes que tienen algún episodio de incontinencia fecal durante los primeros diez días después del parto (RR 1,81; IC del 95%: 1,01 a 3,23; un ensayo, 147 pacientes; evidencia de certeza muy baja). El ensayo no informó sobre los efectos adversos de la intervención en los recién nacidos, ni sobre muchos de los desenlaces secundarios de esta revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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