¿Cuál es el rango de azúcar en sangre más efectivo para guiar el tratamiento de las pacientes que desarrollas diabetes mellitus gestacional (GMD) en el embarazo?

¿Cuál es el tema?

Hasta un cuarto de las embarazadas desarrolla diabetes mellitus gestacional (DMG) según el grupo étnico y los criterios diagnósticos utilizados. La DMG se manifiesta como niveles elevados de azúcar en sangre (hiperglucemia) durante el embarazo y se asocia con un mayor riesgo de desarrollar presión arterial elevada (hipertensión) y proteína en la orina durante el embarazo (preeclampsia). Estas pacientes tienen mayores probabilidades de tener un parto por cesárea, desarrollar diabetes tipo 2, depresión posnatal y enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida. Los niveles elevados de azúcar en sangre que se asocian con la DMG a menudo se normalizan tan pronto nace el feto, pero las pacientes con DMG tienen el riesgo de desarrollar nuevamente DMG en los embarazos futuros. Los fetos a cuyas madres se les ha diagnosticado DMG tienen un mayor riesgo de tener un peso al nacer mayor de 4000 g, mayor riesgo de traumatismo durante el parto debido al tamaño y desarrollar dificultades para respirar después del nacimiento. Los lactantes también presentan riesgo de obesidad y de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.

¿Por qué es esto importante?

Las pacientes con DMG son tratadas con la intención de controlar los niveles maternos elevados de azúcar en sangre y reducir los riesgos de la DMG para la madre y su hijo. El control del azúcar en sangre se monitoriza mediante la medición de las concentraciones de azúcar en sangre para asegurar que se mantienen dentro de un nivel o rango predefinido. Los resultados del azúcar en sangre generalmente se obtienen de la madre mediante un pinchazo en el dedo para tomar una gota de sangre en una tira reactiva que se inserta en una máquina pequeña (un glucómetro) que lee el nivel de azúcar en sangre en la tira reactiva. La lectura del glucómetro alerta a la embarazada sobre su nivel actual de azúcar en sangre y se utiliza para guiar el tratamiento. Por ejemplo, cuántas unidades de insulina requiere antes de comer. Sin embargo, actualmente no está claro cómo asesorar a las embarazadas con DMG recién diagnosticada sobre cuál es el rango de azúcar en sangre más eficaz como objetivo y para guiar el tratamiento.

¿Qué pruebas se encontraron?

Se buscaron pruebas el 31 de enero de 2016 y se encontró un ensayo controlado aleatorio pequeño (resumen solamente) que tuvo calidad deficiente y reclutó 180 pacientes de Canadá. El ensayo comparó dos rangos de azúcar en sangre, uno estricto y el otro más liberal e informó muy escasos resultados de salud de la embarazada y su hijo.

El ensayo no proporcionó datos de los resultados principales de esta revisión. Para la paciente estos resultados estuvieron relacionados con el desarrollo de hipertensión y proteína en la orina durante el embarazo, y el desarrollo de diabetes tipo 2. Para el feto estos resultados estuvieron relacionados con mortalidad, mayor peso al nacer, aumento en el riesgo de traumatismo durante el parto debido al tamaño y discapacidad.

Más mujeres recibieron insulina en el grupo estrictamente controlado (pero este resultado se basa en pruebas de calidad muy baja). No se informaron diferencias claras en las tasas de cesárea. No se informaron otros datos de resultados secundarios de las pacientes con DMG relevantes para esta revisión. No se informaron diferencias en el número de recién nacidos que tuvieron un peso al nacer mayor de 4000 g o tuvieron un tamaño pequeño para la edad gestacional. No se informaron otros resultados secundarios de los recién nacidos relevantes para esta revisión. El estudio no informó sobre los eventos adversos.

¿Qué quiere decir esto?

Esta revisión encontró que todavía no hay pruebas suficientes de ensayos controlados aleatorios para determinar el mejor rango de azúcar en sangre para mejorar la salud de las embarazadas con DMG y sus hijos. Cuatro estudios están en curso, pero aún no han concluido. Se necesitan más estudios de alta calidad que comparen diferentes objetivos para los niveles de azúcar en sangre y evalúen resultados de salud a corto y a largo plazo en las pacientes y sus hijos para guiar el tratamiento. Los estudios deben incluir las experiencias de las pacientes y evaluar los costos de los servicios sanitarios.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión se basa en un único estudio (con 180 mujeres) con un riesgo de sesgo incierto. El ensayo (que solamente se informó en un resumen de congreso) no proporcionó datos para cualquiera de los resultados primarios de esta revisión, pero proporcionó datos para un número limitado de los resultados secundarios. No hay pruebas suficientes para guiar la práctica clínica para los objetivos para el control glucémico de las pacientes con DMG para disminuir los efectos adversos sobre la salud materna y fetal. Las recomendaciones glucémicas objetivo de las organizaciones profesionales internacionales para el control glucémico materno varían mucho y dependen del consenso debido a la falta de pruebas de alta calidad.

Se necesitan ensayos de alta calidad adicionales que deben comparar diferentes objetivos glucémicos para el guiar el tratamiento de las pacientes con DMG, evaluar los resultados de salud a corto y a largo plazo a las pacientes y sus hijos, incluir las experiencias de las pacientes y evaluar los costos de los servicios sanitarios. Hay cuatro estudios en curso.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La diabetes mellitus gestacional (DMG) tiene implicaciones importantes a corto y a largo plazo para la madre y su hijo. La DMG se define como una intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia o cualquier grado de intolerancia a la glucosa con aparición o un primer reconocimiento durante el embarazo desde las 24 semanas de gestación en adelante y que se soluciona después del parto del feto. Las tasas de DMG pueden ser tan altas como del 25% según la población, y los criterios diagnósticos utilizados y las tasas han aumentado a nivel global. Los factores de riesgo asociados con la DMG incluyen edad materna avanzada, obesidad, grupo étnico y antecedentes familiares de diabetes, así como antecedentes previos de DMG, macrosomía o nacimiento de mortinatos no explicado. Internacionalmente existe una variación amplia en las recomendaciones dirigidas al tratamiento glucémico de las pacientes con DMG que se basan en consenso en lugar de en ensayos de alta calidad.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de diferentes intensidades de control glucémico en las embarazadas con DMG sobre los resultados de salud maternos e infantiles.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 enero 2016), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 febrero 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyó un ensayo controlado aleatorio. Solamente fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios grupales y los ensayos controlados cuasialeatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) para la obtención de los datos, la evaluación de la calidad de los estudios y el análisis de los resultados. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos para la inclusión y la calidad metodológica y extrajeron los datos para el único estudio incluido. Se solicitó información adicional de un autor del ensayo, pero no se obtuvo respuesta. Se evaluó la calidad de las pruebas para los resultados seleccionados mediante el sistema GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyó un ensayo canadiense con 180 pacientes, reclutadas entre las 20 y las 32 semanas de gestación, con diagnóstico de DMG. Los datos de 171 de las 180 mujeres se publicaron como un resumen de congreso y no se ha identificado un informe completo. El riesgo general de sesgo del único estudio incluido se consideró incierto.

El ensayo incluido no informó los resultados primarios de esta revisión. Para la madre estos resultados fueron trastornos hipertensivos del embarazo o desarrollo posterior de diabetes tipo 2. Para el lactante los resultados primarios fueron (mortalidad perinatal (fetal y neonatal); tamaño grande para la edad gestacional; resultado compuesto de muerte o morbilidad grave o en la niñez tardía discapacidad neurosensorial).

El ensayo informó datos con respecto a algunos de los resultados secundarios de esta revisión. No hubo diferencias clara en las tasas de cesárea en las pacientes asignadas a utilizar objetivos glucémicos estrictos (preprandial 5,0 mmol/l [90 mg/l] y a la hora posprandial 6,7 mmol/l [120 mg/dl]) (28/85, 33%) en comparación con las pacientes asignadas a utilizar objetivos glucémicos liberales (preprandial 5,8 mmol/l [103 mg/dl] y a la hora posprandial 7,8 mmol/l [140 mg/dl]) (21/86, 24%) (cociente de riesgos [CR] 1,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83 a 2,18; un ensayo, 171 pacientes; muy baja calidad). Al utilizar el enfoque GRADE se encontró que la calidad de las pruebas fue muy baja para la cesárea debido al informe deficiente del riesgo de sesgo, la imprecisión y el sesgo de publicación. Los objetivos glucémicos estrictos se asociaron con un aumento en el uso de tratamiento farmacológico (identificado como la administración de insulina en este estudio) (33/85; 39%) en comparación con objetivos glucémicos liberales (18/86; 21% (CR 1,85; IC del 95%: 1,14 a 3,03; un ensayo, 171 mujeres). Los IC amplios indicaron imprecisión y se requiere cuidado cuando se interpretan los datos. No se informaron otros datos de resultados secundarios maternos relevantes para esta revisión. Para el lactante no hubo diferencias claras entre los grupos de pacientes con objetivos glucémicos estrictos y liberales para la macrosomía (peso al nacer mayor de 4000 g) (CR 1,35; IC del 95%: 0,31 a 5,85; un ensayo, 171 recién nacidos); tamaño pequeño para la edad gestacional (CR 1,12; IC del 95%: 0,48 a 2,63; un ensayo, 171 recién nacidos); peso al nacer (diferencia de medias [DM] -92,00 g; IC del 95%: -241,97 a 57,97; un ensayo, 171 recién nacidos) o la edad gestacional (DM -0,30 semanas; IC del 95%: -0,73 a 0,13; un ensayo, 171 recién nacidos). No se informaron datos de efectos adversos. No se informaron otros resultados neonatales secundarios relevantes para esta revisión.

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