Tratamiento con hierro para el recuento bajo de glóbulos rojos antes de la cirugía

Pregunta de revisión: se revisó la evidencia sobre la administración de tratamiento con hierro a los pacientes con un recuento bajo de glóbulos rojos (anemia) antes de ser sometidos a una cirugía mayor, para observar si reducía la necesidad de transfusiones de sangre cerca del momento de la cirugía. Se encontraron seis estudios que examinaron esta pregunta.

Antecedentes: la anemia es un problema frecuente en los pacientes que van a ser operados. Puede causar mareos, disnea y falta de energía, y también aumentar los riesgos de la cirugía y de una transfusión de sangre. La anemia con frecuencia se debe a la falta de hierro y el se ha observado que el tratamiento con hierro (con comprimidos o inyecciones) es efectivo en otras situaciones para tratar la anemia. Se ha realizado una investigación limitada sobre si el tratamiento con hierro funciona antes de la cirugía.

Fecha de búsqueda: el 30 de julio 2018 se realizó una búsqueda amplia en la literatura médica para identificar estudios médicos relevantes.

Características de los estudios: se examinó a pacientes adultos con anemia que debían ser sometidos a una cirugía, y que recibieron tratamiento con hierro, atención habitual o un tratamiento con hierro "falso" (placebo) antes de la cirugía. También se compararon diferentes formas de tratamiento con hierro entre sí. Se incluyeron seis estudios con 372 participantes.

Resultados clave: el tratamiento con hierro no redujo el riesgo de transfusión de sangre. Actualmente no hay evidencia suficiente para determinar si el tratamiento con hierro administrado antes de la cirugía previene las transfusiones. Hasta la fecha se han realizado muy pocos estudios y los mismos incluyeron a un número muy pequeño de pacientes, por lo que aún no es posible obtener un resultado fiable en cuanto a los efectos de este tratamiento.

Calidad de la evidencia: la limitación principal en el diseño de estudio de todos los ensayos fue el tamaño de la muestra pequeño de los grupos. Se necesita más investigación con ensayos más grandes y bien diseñados antes de que se pueda proporcionar una respuesta definitiva con respecto a la efectividad del tratamiento con hierro antes de la cirugía. Los autores de la revisión Cochrane consideraron que cinco de los seis estudios incluidos en esta revisión tenían un riesgo bajo de sesgo (y por lo tanto, es probable que sus resultados sean fiables). Esta decisión se tomó a pesar de la falta de cegamiento de los participantes en cinco de los ensayos (lo que generalmente disminuiría la confiabilidad de la evidencia), ya que era poco probable que la medición utilizada para evaluar el buen funcionamiento del tratamiento (nivel de hemoglobina en sangre) fuera influenciada por el conocimiento del participante o el investigador sobre qué tratamiento había recibido. Los resultados de un estudio estuvieron en riesgo alto de sesgo debido a que los participantes que no cumplieron con el 80% del tratamiento asignado no se incluyeron en el análisis.

En general, la calidad de la evidencia es baja (según los criterios GRADE). Cuando en el futuro se disponga de investigación adicional, es probable que cambie los resultados obtenidos en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

La administración de tratamiento con hierro para la anemia preoperatoria no muestra una reducción clínicamente significativa en la proporción de pacientes de los ensayos que recibieron una transfusión de sangre alogénica en comparación con ningún tratamiento con hierro. Los resultados para el hierro intravenoso son consistentes con un mayor aumento de la hemoglobina y la ferritina en comparación con el hierro oral, pero no proporcionan evidencia fiable. Estas conclusiones se extrajeron de seis estudios, tres de los cuales incluyeron a un número muy pequeño de participantes. Se necesitan ECA adicionales, bien diseñados y con un poder estadístico adecuado para determinar la verdadera efectividad del tratamiento con hierro para la anemia preoperatoria. Actualmente se realizan dos estudios que incluyen a 1500 participantes asignados al azar.

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Antecedentes: 

La anemia preoperatoria es frecuente y se presenta en el 5% al 76% de los pacientes antes de una cirugía. Se asocia con un mayor riesgo de transfusión sanguínea alogénica perioperatoria, una estancia hospitalaria más prolongada y un aumento de la morbilidad y la mortalidad. La deficiencia de hierro es una de las causas más frecuentes de anemia. El tratamiento con hierro por vía oral e intravenosa se puede utilizar para tratar la anemia. Se ha demostrado que las preparaciones de hierro parenteral son más efectivas en afecciones como la enfermedad intestinal inflamatoria, la insuficiencia cardíaca crónica y la hemorragia posparto debido a la corrección rápida de las reservas de hierro. Un número limitado de estudios ha investigado el tratamiento con hierro para tratar la anemia preoperatoria. El objetivo de esta revisión Cochrane es resumir la evidencia sobre la administración de suplementos de hierro, por vía enteral y parenteral, para el tratamiento de la anemia preoperatoria.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento preoperatorio con hierro (enteral o parenteral) para reducir la necesidad de transfusiones de sangre alogénicas en pacientes con anemia sometidos a cirugía.

Estrategia de búsqueda (: 

La búsqueda se realizó el 30 de julio 2018. Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group's Specialised Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, la Biblioteca Cochrane), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic y Embase (Ovid), CINAHL Plus (EBSCO), PubMed, y en registros de ensayos clínicos, y se examinaron las listas de referencias. Se realizó una búsqueda ampliada el 28 de noviembre 2019; un estudio está a la espera de clasificación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban la monoterapia preoperatoria con hierro versus placebo, ningún tratamiento, atención estándar u otra forma de tratamiento con hierro en pacientes adultos con anemia sometidos a cirugía. La anemia se definió como valores de hemoglobina menores que 13 g/dl en los hombres y que 12 g/dl en las mujeres no embarazadas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión recopilaron los datos y un tercer autor de la revisión verificó todos los datos recopilados. Se recopilaron datos sobre la proporción de pacientes que recibieron una transfusión de sangre, la cantidad de sangre transfundida por paciente (unidades), la calidad de vida, los niveles de ferritina y los niveles de hemoglobina, medidos como variables continuas en los siguientes puntos temporales predeterminados: pretratamiento (valor inicial), preoperatorio pero posterior a la intervención y posoperatorio. Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa informático Review Manager 5. Los datos de resultados se resumieron en tablas y diagramas de bosque. Se utilizaron los criterios GRADE para describir la calidad del conjunto de evidencia.

Resultados principales: 

Seis ECA, con un total de 372 participantes, evaluaron el tratamiento preoperatorio con hierro para corregir la anemia antes de una cirugía planificada. Cuatro estudios compararon el tratamiento con hierro (oral [un estudio] o intravenoso [tres estudios]) con ningún tratamiento, placebo o atención habitual, y dos estudios compararon el tratamiento con hierro intravenoso con el tratamiento con hierro oral. El tratamiento con hierro se administró durante una serie de períodos que variaron desde 48 horas hasta tres semanas antes de la cirugía. Los 372 participantes del análisis están muy por debajo de los 819 requeridos (según el cálculo del tamaño de la información) para detectar una reducción del 30% en las transfusiones de sangre. Cinco ensayos, con 310 pacientes, informaron de la proporción de participantes que recibieron transfusiones de sangre alogénica.

El metanálisis del tratamiento con hierro versus placebo o atención estándar no mostró diferencias en la proporción de participantes que recibieron una transfusión de sangre (riesgo relativo [RR] 1,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87 a 1,70; 4 estudios, 200 participantes; evidencia de calidad moderada). Solo un estudio que comparó el tratamiento con hierro oral versus intravenoso midió este resultado y no informó diferencias en el riesgo de transfusión entre los grupos.

No hubo diferencias entre el grupo de tratamiento con hierro y el grupo placebo/atención estándar en el nivel de hemoglobina preoperatorio al final de la intervención (diferencia de medias [DM] 0,63 g/dl; IC del 95%: -0,07 a 1,34; 2 estudios, 83 participantes; evidencia de calidad baja). Sin embargo, el tratamiento con hierro intravenoso produjo un aumento de los niveles de hemoglobina preoperatorios posintervención en comparación con el hierro oral (DM 1,23 g/dl; IC del 95%: 0,80 a 1,65; 2 estudios, 172 participantes; evidencia de calidad baja). Los niveles de ferritina aumentaron con la administración de hierro intravenoso en comparación con la atención estándar (DM 149,00; IC del 95%: 25,84 a 272,16; un estudio, 63 participantes; evidencia de calidad baja) y con el hierro oral (DM 395,03 ng/ml; IC del 95%: 227,72 a 562,35; 2 estudios, 151 participantes; evidencia de calidad baja).

No todos los estudios midieron la calidad de vida, la mortalidad a corto plazo o la morbilidad posoperatoria. Algunos midieron los resultados, pero no informaron sobre los datos y los estudios que informaron sobre los datos tuvieron poco poder estadístico. Por lo tanto, aún hay dudas con respecto a estos resultados. Es muy probable que la inclusión de nueva investigación en el futuro cambie estos resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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