Ecografía versus pruebas de función hepática para el diagnóstico de los cálculos del colédoco

Antecedentes

La bilis, producida en el hígado y almacenada temporalmente en la vesícula biliar, se libera en el intestino delgado al comer alimentos grasos. El colédoco es el conducto a través del que la bilis fluye del hígado a la vesícula biliar, y de allí al intestino delgado. Los cálculos del colédoco, formados generalmente en la vesícula biliar antes de la migración al conducto biliar, pueden dificultar el flujo de la bilis, lo que provoca ictericia (coloración amarillenta de piel, de la parte blanca de los ojos y orinas oscuras); infección de la bilis (colangitis); e inflamación del páncreas (pancreatitis), que puede ser potencialmente mortal. Para el diagnóstico de los cálculos del colédoco se pueden realizar diversas pruebas diagnósticas. Según la disponibilidad de recursos, estos cálculos se extraen por endoscopia (generalmente este es el caso) o se pueden extraer como parte de la operación realizada para extraer la vesícula biliar (es importante extraer la vesícula biliar ya que se pueden seguir formando cálculos en la vesícula biliar y causar problemas recurrentes). Las pruebas no invasivas como la ecografía (uso de ondas sonoras mayores del rango audible para diferenciar los tejidos según como reflejan las ondas sonoras) y los marcadores sanguíneos de obstrucción del flujo biliar como la bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina sérica se utilizan para identificar a los pacientes en alto riesgo de presentar cálculos del colédoco. El uso de pruebas no invasivas significa que solamente a los pacientes con alto riesgo se les pueden realizar pruebas adicionales. Se revisaron las pruebas sobre la exactitud de la ecografía y las pruebas de función hepática para la detección de los cálculos del colédoco. Las pruebas están actualizadas hasta septiembre 2012.

Características de los estudios

Se identificaron cinco estudios con 523 participantes que informaron la exactitud de la ecografía como prueba diagnóstica. Uno de estos estudios con 262 participantes, también informó la exactitud de la bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina sérica como pruebas diagnósticas. Todos los estudios incluyeron a personas con síntomas. Un estudio incluyó solamente a participantes a los que no se les había realizado colecistectomía previa (extracción de vesícula biliar). Esta información no estaba disponible a partir de los estudios restantes.

Resultados clave

A partir de un promedio de sensibilidad del 73% de la ecografía, se esperaría detectar como promedio 73 de 100 pacientes con cálculos del colédoco, mientras que 27 pacientes restantes no se detectarán y no recibirán tratamiento apropiado. El número promedio de pacientes con cálculos del colédoco detectados con el uso de la ecografía puede variar entre 44 y 90 de 100 pacientes. A partir de un promedio de especificidad del 91% de la ecografía, se esperaría identificar como promedio 91 de cada 100 pacientes sin cálculos del colédoco como que no presentan cálculos del colédoco; nueve de 100 serían falsos positivos y no recibirían el tratamiento apropiado. El número promedio de falsos positivos podría variar entre cinco y 16 de 100 pacientes.

Las pruebas de un estudio indicaron que utilizar un nivel de fosfatasa alcalina sérica mayor de 125 unidades, para distinguir entre los pacientes que presentan cálculos del colédoco y los pacientes que no los presentan, proporciona mejor exactitud diagnóstica que utilizar un nivel dos veces el límite normal (que generalmente varía entre 0 y 40). El estudio también mostró mejor exactitud de la fosfatasa alcalina sérica en comparación con la bilirrubina sérica.

La sensibilidad de la fosfatasa alcalina sérica para el valor de corte de 125 unidades fue del 92%, lo que significa que 92 de 100 pacientes con cálculos del colédoco se detectarían pero ocho de 100 pacientes no se detectarán. El número detectado podría variar entre 74 y 99 de 100 pacientes. A partir de una especificidad del 79%, 79 de 100 pacientes sin cálculos del colédoco se identificarán correctamente como que no presentan cálculos del colédoco, mientras que los 21 pacientes restantes serán falsos positivos. El número de falsos positivos podría variar entre 16 y 26 de 100 pacientes. Lo anterior indica que pruebas adicionales no invasivas pueden ser útiles para diagnosticar los cálculos del colédoco antes del uso de pruebas invasivas.

Calidad de la evidencia

Todos los estudios fueron de baja calidad metodológica, lo que puede desacreditar la validez de los hallazgos.

Investigación futura

Son necesarios más estudios de alta calidad metodológica.

Conclusiones de los autores: 

Muchas personas pueden presentar cálculos del colédoco a pesar de tener una ecografía o una prueba de función hepática negativas. Es posible que a dichos pacientes se les tenga que realizar nuevas pruebas si la sospecha clínica de cálculos del colédoco es muy alta debido a los síntomas. Los resultados falsos positivos también son posibles y se recomienda una prueba adicional no invasiva para confirmar la presencia de cálculos del colédoco para evitar los riesgos de una prueba invasiva.

Se debe señalar que estos resultados se basan en pocos estudios de calidad metodológica deficiente y los resultados de la ecografía variaron considerablemente entre los estudios. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución. Se necesitan estudios adicionales de calidad metodológica alta para determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía y las pruebas de función hepática.

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Antecedentes: 

La ecografía y las pruebas de función hepática (bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina sérica) se utilizan como pruebas de detección para el diagnóstico de los cálculos del colédoco en pacientes con sospecha de cálculos del colédoco. No se han realizado revisiones sistemáticas de la exactitud diagnóstica de la ecografía y las pruebas de función hepática.

Objetivos: 

Determinar y comparar la exactitud de la ecografía versus las pruebas de función hepática para el diagnóstico de los cálculos del colédoco.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, BIOSIS y en Clinicaltrials.gov hasta septiembre 2012. Se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos para identificar otros estudios y revisiones sistemáticas identificadas a partir de diversas bases de datos (Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment, Medion y ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)). Los estudios no se limitaron según el idioma o el estado de publicación, ni si los datos se recopilaron de manera prospectiva o retrospectiva.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios que proporcionaron el número de verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos de la ecografía, la bilirrubina sérica o la fosfatasa alcalina sérica. Solamente se aceptaron los estudios que confirmaron la presencia de cálculos del colédoco mediante la extracción de los cálculos (independientemente de si este procedimiento se realizó con métodos quirúrgicos o endoscópicos) para un resultado positivo de la prueba, y la ausencia de cálculos del colédoco mediante la exploración quirúrgica o endoscópica negativa del colédoco, o el seguimiento libre de síntomas durante al menos seis meses para un resultado negativo de la prueba según el estándar de referencia en pacientes con sospecha de cálculos del colédoco. Se incluyeron participantes con o sin diagnóstico previo de colelitiasis; con o sin síntomas y complicaciones de los cálculos del colédoco, con o sin tratamiento previo para los cálculos del colédoco; y antes o después de la colecistectomía. Al menos dos autores revisaron los resúmenes y seleccionaron los estudios para la inclusión de forma independiente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores recopilaron los datos de cada estudio de forma independiente. Cuando fue posible realizar el metanálisis, se utilizó el modelo de dos variables para resumir la sensibilidad y la especificidad.

Resultados principales: 

Cinco estudios con 523 participantes informaron la exactitud diagnóstica de la ecografía. Un estudio (262 participantes) comparó la exactitud de la ecografía, la bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina sérica en los mismos participantes. Todos los estudios incluyeron a personas con síntomas. Un estudio incluyó solamente a participantes sin colecistectomía previa, pero esta información no se obtuvo de los estudios restantes. Todos los estudios eran de calidad metodológica deficiente. Las sensibilidades de la ecografía variaron de 0,32 a 1,00; y las especificidades variaron de 0,77 a 0,97. La sensibilidad resumida fue 0,73 (IC del 95%: 0,44 a 0,90) y la especificidad fue 0,91 (IC del 95%: 0,84 a 0,95). Con una mediana de probabilidad antes de la prueba de presentar cálculos del colédoco de 0,408, la probabilidad posterior a la prueba (IC del 95%) asociada con pruebas ecográficas positivas fue 0,85 (IC del 95%: 0,75 a 0,91) y con pruebas ecográficas negativas fue 0,17 (IC del 95%: 0,08 a 0,33).

El único estudio de pruebas de función hepática informó la exactitud diagnóstica en dos valores de corte de la bilirrubina (mayor de 22,23 μmol/l y mayor de dos veces el límite normal) y en dos valores de corte de la fosfatasa alcalina (mayor de 125 UI/l y mayor de dos veces el límite normal). Este estudio también evaluó la ecografía e informó sensibilidades mayores de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina en ambos valores de corte, pero las especificidades de los marcadores fueron mayores solamente cuando el valor de corte fue mayor de dos veces el límite normal. La sensibilidad de la ecografía fue 0,32 (IC del 95%: 0,15 a 0,54), de la bilirrubina (valor de corte mayor de 22,23 μmol/l) fue 0,84 (IC del 95%: 0,64 a 0,95) y de la fosfatasa alcalina (valor de corte mayor de 125 UI/l) fue 0,92 (IC del 95%: 0,74 a 0,99). La especificidad de la ecografía fue 0,95 (IC del 95%: 0,91 a 0,97), de la bilirrubina (valor de corte mayor de 22,23 μmol/l) fue 0,91 (IC del 95%: 0,86 a 0,94) y de la fosfatasa alcalina (valor de corte mayor de 125 UI/l) fue 0,79 (IC del 95%: 0,74 a 0,84). Ningún estudio informó la exactitud diagnóstica de una combinación de bilirrubina y fosfatasa alcalina, o de las combinaciones con ecografía.

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