¿El carvedilol es más efectivo o más seguro que los betabloqueantes no selectivos tradicionales para los pacientes con cirrosis y várices gastroesofágicas?

Antecedentes

La cirrosis es un trastorno crónico del hígado que resulta en un aumento de su rigidez. Como resultado de la mayor rigidez, aumenta la presión en los vasos sanguíneos que drenan el hígado - el sistema portal. La mayor presión arterial portal puede dar lugar al desarrollo de vasos sanguíneos o venas varicosas anormalmente dilatadas en el estómago y el esófago (várices gastroesofágicas). Estas várices pueden romperse y la hemorragia causada puede ser potencialmente mortal. Los fármacos que reducen la presión arterial portal pueden ayudar a deshinchar las várices gastroesofágicas y en consecuencia reducir el riesgo de hemorragia. Los fármacos usados con más frecuencia se llaman betabloqueantes no selectivos. Un fármaco más nuevo, el carvedilol, también es un betabloqueante aunque presenta acciones adicionales y puede ser más efectivo en la reducción de la presión portal y en consecuencia en el riesgo de hemorragia de las várices.

Pregunta de la revisión

Se investigaron los efectos y la seguridad del carvedilol en pacientes con cirrosis y várices esofágicas al examinar los ensayos clínicos en los cuales los pacientes fueron asignados al azar al tratamiento con carvedilol o a un betabloqueante tradicional.

Fecha de la búsqueda

Mayo 2018

Fuentes de financiación de los ensayos

Dos de los 11 ensayos clínicos aleatorios incluidos en la revisión no recibieron financiación ni otras ayudas de las compañías farmacéuticas. Dos recibieron ayuda económica de las compañías farmacéuticas y tres más recibieron suministros gratis de los fármacos del ensayo. Cuatro ensayos no proporcionaron información de la financiación.

Características de los ensayos

Se incluyeron 11 ensayos clínicos aleatorios, aunque sólo fue posible recopilar información para los análisis de diez ensayos que incluían a 810 participantes. La duración del tratamiento varió de una semana a 30 meses.

Resultados clave

Los análisis no encontraron diferencias en los efectos del carvedilol sobre las tasas de muerte, hemorragia o complicaciones graves y no graves en comparación con los betabloqueantes no selectivos tradicionales. El carvedilol disminuyó la presión portal de forma más efectiva que los betabloqueantes no selectivos tradicionales, aunque no aumentó el número de participantes en los que la presión se redujo lo suficiente para reducir el riesgo de hemorragia.

Calidad de la evidencia

Se clasificó la evidencia como de calidad baja o muy baja, por lo que se necesitan ensayos adicionales.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron efectos claros beneficiosos o perjudiciales del carvedilol versus betabloqueantes no selectivos tradicionales en la mortalidad, la hemorragia gastrointestinal superior, o los eventos adversos graves o no graves a pesar del hecho de que el carvedilol fue más efectivo para reducir el gradiente de presión venosa hepática. Sin embargo, la evidencia fue de calidad baja o muy baja y, por lo tanto, los resultados son inciertos. Se necesita evidencia adicional de ensayos clínicos aleatorios a largo plazo, doble ciego y con el poder estadístico adecuado que evalúen los resultados tanto clínicos como hemodinámicos.

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Antecedentes: 

Los betabloqueantes no selectivos se recomiendan para la prevención de la hemorragia en los pacientes con cirrosis, hipertensión portal y várices gastroesofágicas. El carvedilol es un betabloqueante no selectivo con efectos intrínsecos adicionales de bloqueo del receptor alfa1, que puede ser superior a los betabloqueantes no selectivos tradicionales para reducir la presión portal y, por lo tanto, para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal superior.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del carvedilol en comparación con los betabloqueantes no selectivos tradicionales para pacientes adultos con cirrosis y várices gastroesofágicas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se combinaron las búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary's Controlled Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS y en Science Citation Index con búsquedas manuales. La última actualización de la búsqueda fue el 8 de mayo de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que comparaban carvedilol versus betabloqueantes no selectivos tradicionales, de forma independiente del estado de publicación, el cegamiento, o el idioma. Se incluyeron ensayos que evaluaban la prevención primaria y secundaria de la hemorragia gastrointestinal superior en adultos con cirrosis y várices gastroesofágicas comprobadas.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión (AZ, RJ y LH), extrajeron los datos de forma independiente. Las medidas de resultado primarias fueron la mortalidad, la hemorragia gastrointestinal superior y los eventos adversos graves. Se emprendieron los metanálisis y se presentaron los resultados mediante los cocientes de riesgo (CR) o las diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95% y valores de I2 como marcador de la heterogeneidad. Se evaluó el control del sesgo mediante los dominios del Grupo Cochrane Hepatobiliar y la calidad de la evidencia con criterios GRADE.

Resultados principales: 

11 ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Un ensayo no informó los resultados clínicos. Se incluyeron los diez ensayos clínicos aleatorios restantes, con un total de 810 participantes con cirrosis y várices esofágicas, en los análisis. Las comparaciones de las intervenciones incluyeron carvedilol versus propranolol (nueve ensayos), o nadolol (un ensayo). Seis ensayos fueron de poca duración (media de 6 semanas [rango 1 a 12]), mientras que cuatro fueron de duración más larga (13,5 meses [6 a 30]). Tres ensayos evaluaron la prevención primaria; tres evaluaron la prevención secundaria; mientras que cuatro evaluaron la prevención primaria y la prevención secundaria. Se clasificaron todos los ensayos como de "alto riesgo de sesgo". Se recopilaron los datos de la mortalidad de siete ensayos que incluían a 507 participantes; en cuatro de los mismos no ocurrió ningún evento. 16 de 254 participantes que recibieron carvedilol y 19 de 253 participantes que recibieron propranolol o nadolol murieron (CR 0,86; IC del 95%: 0,48 a 1,53; I2= 0%, evidencia de baja calidad). No pareció haber diferencias entre el carvedilol versus betabloqueantes no selectivos tradicionales y en los riesgos de hemorragia gastrointestinal superior (CR 0,77; IC del 95%: 0,43 a 1,37; 810 participantes; diez ensayos; I2 = 45%, evidencia de muy baja calidad) y los eventos adversos graves (CR 0,97; IC del 95%: 0,67 a 1,42; 810 participantes; diez ensayos; I2 = 14%, evidencia de baja calidad). Ocurrieron significativamente más muertes, episodios de hemorragia gastrointestinal superior y eventos adversos graves en los ensayos a largo plazo aunque no hubo suficiente información para determinar si hubo diferencias entre el carvedilol y los betabloqueantes no selectivos tradicionales, de acuerdo a la duración del ensayo. También hubo información insuficiente para detectar diferencias en los efectos de estas intervenciones en los ensayos que evaluaron la prevención primaria o secundaria. No pareció haber diferencias en el riesgo de eventos adversos no graves entre el carvedilol versus los comparadores (CR 0,55; IC del 95%: 0,23 a 1,29; 596 participantes; seis ensayos; I2 = 88%; evidencia de muy baja calidad). La administración de carvedilol se asoció con una mayor reducción del gradiente de presión venosa hepática que los betabloqueantes no selectivos tradicionales en términos absolutos (DM -1,75 mmHg, IC del 95%: -2,60 a -0,89; 368 participantes; seis ensayos; I2 = 0%; evidencia de calidad baja) y de porcentaje (DM -8,02%, IC del 95%: -11,49% a -4,55%; 368 participantes; seis ensayos; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). Sin embargo, no se observó una reducción concomitante en el número de participantes que no lograron una respuesta hemodinámica suficiente (CR 0,76; IC del 95%: 0,57 a 1,02; 368 participantes; seis ensayos; I2 = 42%; evidencia de muy baja calidad) ni en los resultados clínicos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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