Aumento de la dosis de radiación para el glioma maligno

Antecedentes:
El glioma de alto grado (GAG) es un tumor cerebral de crecimiento rápido en las células de apoyo del sistema nervioso, y existen varios subtipos como el glioblastoma (astrocitoma grado IV), el astrocitoma anaplásico (grado III) y el oligodendroglioma anaplásico (grado III). Afecta a cerca de cinco de 100 000 personas por año en Europa y Norteamérica. Varios estudios han investigado la mejor estrategia para administrarles radiación a los pacientes con GAG, por lo que es necesario examinar cuidadosamente estos estudios para determinar lo que dicen. La radiación no se administra toda en un día debido a su toxicidad. Para equilibrar la toxicidad y el control tumoral, se administran dosis más pequeñas de radiación durante varios días.

La radioterapia convencional incluye administrar una dosis de radiación de 180 a 200 cGy por día. La radioterapia hipofraccionada se refiere al uso de una dosis diaria mayor de radiación (> 200 cGy por día), lo que habitualmente reduce el número general de fracciones y, por lo tanto, el tiempo general de tratamiento.

La radioterapia hiperfraccionada se refiere al uso de una dosis diaria inferior de radiación (< 180 cGy por día), un mayor número de fracciones y fracciones múltiples administradas por día para aplicar una dosis total equivalente al menos a la radioterapia convencional fraccionada de haz externo diaria en el mismo plazo. El objetivo de este enfoque es reducir la posibilidad de toxicidad tardía.

La radioterapia acelerada se refiere a la administración de fracciones múltiples por día mediante dosis diarias de radiación consistentes con las dosis de radioterapia convencional fraccionada de haz externo diaria. El objetivo es reducir el tiempo general de tratamiento; habitualmente es posible administrar dos o tres fracciones diarias con un intervalo de seis a ocho horas entre las fracciones.

El objetivo de la revisión fue:
Examinar la efectividad y la seguridad del aumento de la dosis de radiación de haz externo en los pacientes con diagnóstico reciente de GAG.

¿Cuáles son los principales hallazgos?
Se encontraron 11 ensayos (1537 participantes en los brazos relevantes para esta revisión) que cumplieron los criterios para la revisión. En general los pacientes con pronóstico deficiente no fueron elegibles para los ensayos aleatorios debido a su nivel de salud deficiente. Hubo un efecto beneficioso sobre la supervivencia general en los participantes con GAG que recibieron radioterapia convencional posoperatoria en comparación con los participantes que recibieron tratamiento médico de apoyo después de la cirugía. La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar en la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en especial en los individuos de 60 años de edad y más con glioblastoma. No hubo diferencias claras en los efectos secundarios (efectos adversos) entre estos diferentes grupos de tratamiento. No hubo datos suficientes con respecto a otros resultados, a saber la supervivencia sin progresión y la calidad de vida entre estos diferentes grupos de tratamiento.

No hay datos suficientes con respecto a los resultados supervivencia, efectos adversos, supervivencia sin progresión y calidad de vida para el hiperfraccionamiento versus la radiación convencional fraccionada ni para la radiación acelerada versus la radiación convencional fraccionada.

Calidad de las pruebas:

La calidad de las pruebas varió de muy baja a alta. Algunos de los ensayos tuvieron un riesgo mayor de sesgo debido a la falta de detalles con respecto a cómo dividieron a los participantes en grupos de tratamiento, cuántos pacientes se perdieron durante el seguimiento y el posible informe selectivo de resultados como los efectos adversos.

Sólo cinco de los 11 ensayos incluidos se publicaron después del año 2000. La mayoría de los ensayos incluidos en el metanálisis se publicaron antes del año 2000 y actualmente están desactualizados. Estos ensayos más antiguos no distinguieron entre los diversos subtipos de GAG y utilizaron técnicas de radioterapia que no se utilizan actualmente como la radioterapia cerebral total en lugar de la radioterapia local (dirigida sólo al tumor y no a todo el cerebro).

¿Cuáles son las conclusiones?
La radioterapia convencional diaria posoperatoria mejora la supervivencia en los adultos con bienestar funcional y GAG en comparación con ninguna radioterapia posoperatoria.

La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar en la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en especial en los individuos de 60 años de edad y más con glioblastoma.

Conclusiones de los autores: 

La radioterapia convencional diaria posoperatoria mejora la supervivencia en los adultos con buen estado funcional y GAG en comparación con ninguna radioterapia posoperatoria.

La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar en la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en especial en los individuos de 60 años de edad y más con glioblastoma.

No hay datos suficientes con respecto al hiperfraccionamiento versus la radiación convencional fraccionada (sin quimioterapia) ni para la radiación acelerada versus la radiación convencional fraccionada (sin quimioterapia).

Hay subgrupos de GAG que tienen un pronóstico deficiente incluso con tratamiento (p.ej. histología del glioblastoma, edad más avanzada y estado funcional deficiente). En general estos individuos con GAG y pronóstico deficiente se han excluido de los ensayos aleatorios debido al estado funcional deficiente. Ningún ensayo aleatorio ha comparado las medidas de comodidad o el mejor tratamiento médico de apoyo con una intervención activa con el uso de radioterapia o quimioterapia en estos pacientes de pronóstico deficiente.

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Antecedentes: 

La incidencia de glioma de alto grado (GAG) es aproximadamente cinco por 100 000 personas-año en Europa y Norteamérica.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del aumento de la dosis de radiación de haz externo posoperatoria en adultos con GAG.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos aleatorios de fase III relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2015, número 9), MEDLINE (1977 hasta octubre 2015) y en Embase (1980 hasta el final de octubre 2015).

Criterios de selección: 

Se incluyeron adultos con diagnóstico patológico de GAG asignados al azar a los siguientes regímenes de radiación de haz externo.

1. Radioterapia convencional fraccionada diaria versus ninguna radioterapia.
2. Radioterapia hipofraccionada versus radioterapia convencional fraccionada diaria.
3. Radioterapia hiperfraccionada versus radioterapia convencional fraccionada diaria.
4. Radioterapia acelerada versus radioterapia convencional fraccionada diaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Los resultados primarios fueron supervivencia general y efectos adversos. Los resultados secundarios fueron supervivencia sin progresión y calidad de vida. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se utilizó el enfoque GRADE, como indica Cochrane, para interpretar la calidad general de las pruebas de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 2062 participantes y 1537 en los brazos relevantes para esta revisión. Hubo un efecto beneficioso en la supervivencia general en los participantes con GAG que recibieron radioterapia posoperatoria en comparación con los participantes que recibieron tratamiento médico de apoyo posoperatorio. En los cuatro ECA agrupados (397 participantes), el cociente de riesgos instantáneos (CRI) general para la supervivencia fue 2,01 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,58 a 2,55; p < 0,00001), y las pruebas de calidad moderada según GRADE favorecieron la radioterapia posoperatoria. Aunque es posible que estos ensayos no hayan informado completamente los efectos adversos, no observaron toxicidades significativas atribuibles a la radiación. No fue posible agrupar la supervivencia sin progresión y la calidad de vida debido a la falta de datos.

La supervivencia general fue similar entre la radioterapia hipofraccionada y la convencional en cinco ensayos (943 participantes), en los que el CRI fue 0,95 (IC del 95%: 0,78 a 1,17; p = 0,63), pruebas de calidad muy baja según GRADE. Los ensayos informaron que la radioterapia hipofraccionada y la convencional se toleraron bien, con efectos adversos agudos leves. Estos ensayos sólo informaron que un paciente del brazo de radioterapia hipofraccionada desarrolló necrosis sintomática por radiación que requirió cirugía. No fue posible agrupar la supervivencia sin progresión y la calidad de vida debido a la falta de datos.

La supervivencia general también fue similar entre la radioterapia hipofraccionada y la convencional en el subgrupo de dos ensayos (293 participantes) que incluyó participantes con 60 años y más con glioblastoma. En esta categoría, el CRI fue 1,16 (IC del 95%: 0,92 a 1,46; p = 0,21), pruebas de calidad alta según GRADE.

Hubo dos ensayos que compararon radioterapia hiperfraccionada con radiación convencional y un ensayo que comparó radioterapia acelerada versus radiación convencional. Sin embargo, no fue posible agrupar los resultados.

Los regímenes de radioterapia convencional fraccionada fueron de 4500 a 6000 cGy administrados en fracciones diarias de 180 a 200 cGy, durante cinco a seis semanas.

Todos estos ensayos incluyeron en general participantes con estado funcional 0 a 2 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y estado funcional de Karnofsky de 50 y más.

En general el riesgo de sesgo de selección fue bajo en estos ensayos aleatorios. El número de participantes perdidos del seguimiento para el resultado supervivencia general fue bajo. En general el sesgo de desgaste, rendimiento, detección e informe para el resultado de la supervivencia general fue bajo. Hubo sesgo incierto de deserción, realización, detección e informe con respecto a los resultados efectos adversos, supervivencia sin progresión y calidad de vida.

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