Guía ecográfica versus puntos de referencia anatómicos para el cateterismo de la vena subclavia o femoral

Los pacientes graves en ocasiones necesitan un catéter venoso central para ayudar al diagnóstico y el tratamiento. El catéter se puede colocar en una vena grande del cuello (vena yugular interna), la región superior del tórax (vena subclavia) o la ingle (vena femoral). Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos como la punción arterial y otras complicaciones y se debe realizar con tan pocos intentos como sea posible. Tradicionalmente, se utilizaban "puntos de referencia" anatómicos en la superficie corporal para encontrar el lugar correcto de inserción de los catéteres, pero actualmente se dispone de imaginología por ecografía.

Esta revisión sistemática Cochrane comparó las técnicas con guía por puntos de referencia versus por ecografía. Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2013. Se incluyeron en la revisión 13 estudios que incluían a 2341 participantes (y que implicaban 2360 procedimientos). Los estudios fueron variados, y su calidad no fue elevada. La búsqueda se repitió en agosto de 2014. Cuando se actualice la revisión, se analizará cualquier estudio de interés. No obstante, la ecografía tuvo algunos efectos beneficiosos ya que redujo el riesgo de punción arterial y hematoma grave en el cateterismo de la vena subclavia. Hubo menos datos disponibles para el cateterismo de la vena femoral, pero las tasas de éxito parecieron ser mayores con la ecografía. No hubo pruebas que mostraran una diferencia significativa en las tasas de complicación, en el tiempo para la canulación ni en el sitio.

Según los datos disponibles, se concluye que la ecografía bidimensional tiene ventajas pequeñas en cuanto a la seguridad y la calidad comparada con una técnica con puntos de referencia anatómicos para la canulación de la vena subclavia (reducción de la punción arterial y la formación de hematomas) o la vena femoral (reducción del éxito en el primer intento) para el cateterismo venoso central, pero estos resultados no se mantienen necesariamente para todos los grupos de usuarios de la ecografía ni para los pacientes con alto riesgo de complicaciones. Los resultados de las técnicas con ecografía Doppler versus las técnicas con puntos de referencia anatómicos son inciertos.

Conclusiones de los autores: 

Según los datos disponibles, se concluye que la ecografía bidimensional ofrece ventajas pequeñas para la seguridad y la calidad comparada con una técnica con puntos de referencia anatómicos para la canulación de la vena subclavia (punción arterial, formación de hematomas) o la vena femoral (éxito en el primer intento) para el cateterismo venoso central. Faltan datos sobre la inserción por usuarios sin experiencia o experimentados, o en pacientes con alto riesgo de complicaciones. Los resultados de las técnicas con ecografía Doppler versus las técnicas con puntos de referencia anatómicos son inciertos.

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Antecedentes: 

Los catéteres venosos centrales pueden ayudar en el diagnóstico y tratamiento del paciente grave. El catéter se puede colocar en una vena grande del cuello (vena yugular interna), la región superior del tórax (vena subclavia) o la ingle (vena femoral). Aunque en general este procedimiento tiene efectos beneficiosos, la inserción del catéter tiene el riesgo de puncionar la arteria y otras complicaciones, y se deben realizar tan pocos intentos como sea posible.

Anteriormente, se utilizaban "puntos de referencia" anatómicos en la superficie corporal para encontrar el lugar correcto de inserción de estos catéteres, pero en la actualidad se dispone de imaginología por ecografía. En ocasiones, se utiliza el modo Doppler como complemento de la ecografía simple "bidimensional".

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad y la seguridad de las técnicas de punción guiadas por ecografía bidimensional o ecografía Doppler para la punción de la vena subclavia, la vena axilar y la vena femoral durante la inserción de catéteres venosos centrales en adultos y niños. Se evaluó si hubo una diferencia en las tasas de complicaciones entre las punciones venosas centrales tradicionales guiadas por puntos de referencia y cualquier punción venosa guiada por ecografía.

Cuando fue posible, también se evaluaron los siguientes objetivos secundarios: si se pudo verificar una posible diferencia con el uso de la técnica con ecografía bidimensional versus la técnica con ecografía Doppler; si hubo una diferencia entre el uso de ecografía durante la punción ("directo") y su uso solamente para identificar y marcar la vena antes de comenzar el procedimiento de punción ("indirecto"); y si estas posibles diferencias pudieran ser evidentes en diferentes grupos de pacientes o con diferentes niveles de experiencia entre los operadores que insertan los catéteres.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL)(2013, número 1), MEDLINE (1966 hasta 15 de enero de 2013), EMBASE (1966 hasta 15 de enero de 2013), el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 hasta el 15 de enero de 2013), listas de referencias de artículos, "literatura gris" y disertaciones. Una búsqueda manual adicional se centró en revistas de cuidados intensivos y anestesia y en los resúmenes y las actas de reuniones científicas. Se intentó identificar estudios no publicados o en curso mediante contacto con empresas y expertos en el tema y se realizaron búsquedas en registros de ensayos. La búsqueda se repitió en agosto de 2014. Cuando se actualice la revisión, se analizará cualquier estudio de interés.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon la ecografía bidimensional o la ecografía Doppler con una técnica de "puntos de referencia" anatómicos durante la inserción de los catéteres venosos en la vena subclavia o femoral en adultos y niños.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores de forma independiente extrajeron los datos sobre la calidad metodológica, los participantes, las intervenciones y los resultados de interés mediante un formulario estandarizado. Se realizaron análisis de subgrupos a priori.

Resultados principales: 

En total, 13 estudios que incluían a 2341 participantes (y que implicaban 2360 procedimientos) cumplieron los criterios de inclusión. La calidad de las pruebas fue muy baja (vena subclavia n = 3) o baja (vena subclavia n = 4, vena femoral n = 2) para la mayoría de los resultados, moderada para un resultado (vena femoral) y alta en el mejor de los casos para dos resultados (vena subclavia n = 1, vena femoral n = 1). La mayoría de los ensayos tuvo riesgo incierto de sesgo en los seis dominios y la heterogeneidad entre los estudios fue significativa.

Para la vena subclavia (nueve estudios, 2030 participantes, 2049 procedimientos), la ecografía bidimensional redujo el riesgo de punción arterial inadvertida (tres ensayos, 498 participantes, cociente de riesgos [CR] 0,21; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a 0,82; valor de p = 0,02; I² = 0%) y de formación de hematomas (tres ensayos, 498 participantes, CR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,76; valor de p = 0,01, I² = 0%). No se encontraron pruebas de una diferencia en las complicaciones totales u otras complicaciones (juntos, ecografía bidimensional, ecografía Doppler), en las complicaciones generales (juntos, ecografía bidimensional, ecografía Doppler), el número de intentos hasta el éxito (ecografía bidimensional) o las tasa de éxito la primera vez (ecografía bidimensional) ni en el tiempo para insertar el catéter (ecografía bidimensional).

Para la vena femoral, hubo menos datos disponibles para el análisis (cuatro estudios, 311 participantes, 311 procedimientos). No se encontraron pruebas de una diferencia en la punción arterial inadvertida u otras complicaciones. Sin embargo, el éxito en el primer intento fue más probable con la ecografía (tres ensayos, 224 participantes, CR 1,73; IC del 95%: 1,34 a 2,22; valor de p < 0,0001, I² = 31%), y se observó un aumento pequeño en la tasa general de éxito (CR 1,11; IC del 95%: 1,00 a 1,23; valor de p = 0,06, I² = 50%). No se proporcionaron datos sobre la mortalidad ni resultados informados por los participantes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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