¿Es mejor agregar antagonistas muscarínicos de acción prolongada o agonistas beta2 de acción prolongada a los corticosteroides inhalados para los pacientes con asma no controlado?

Punto principal

Las diferencias entre los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) y los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) son principalmente pequeñas o inciertas, según estudios con menos de seis meses de duración. Las pruebas actuales no son suficientemente sólidas para apoyar la administración de AMAP en lugar de ABAP en pacientes cuyo asma no está controlado con corticosteroides inhalados.

¿Por qué es importante esta pregunta?

Los pacientes que tienen asma que no se controla de forma adecuada a menudo presentan ataques que requieren tratamiento y períodos en el hospital adicionales.

Los ABAP son fármacos inhalados que pueden mejorar los síntomas y reducir la probabilidad de crisis asmáticas cuando los corticosteroides inhalados no son útiles solos, aunque pueden presentar efectos secundarios graves. Los AMAP, otro tipo de fármaco inhalado que se utiliza en otras enfermedades pulmonares, son una nueva opción de tratamiento posible en este grupo de pacientes con asma.

¿Cómo se respondió a la pregunta?

Se realizaron búsquedas de estudios controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan AMAP con ABAP, ambos como agregado de los corticosteroides inhalados, durante al menos 12 semanas. Dos personas examinaron todos los posibles estudios publicados y no publicados encontrados en varias bases de datos y sitios web para encontrar una lista de estudios que consideraran la cuestión de interés. Las búsquedas más recientes se realizaron en abril 2015.

¿Qué se encontró?

No fue posible establecer si los pacientes que recibieron AMAP tuvieron más o menos probabilidades de necesitar corticosteroides orales por una crisis asmática que los pacientes que recibieron ABAP, debido a que no muchos pacientes los requirieron y los estudios mostraron resultados diferentes; en general tres pacientes más en 1000 podrían presentar una crisis asmática con AMAP, aunque el resultado real podría estar en cualquier lugar entre 29 menos y 61 más que si se administrara un ABAP. De manera similar, muy pocos pacientes en los estudios presentaron efectos secundarios graves o crisis asmáticas que requirieran tratamiento médico urgente como para juzgar si un tratamiento fue mejor que el otro.

Los estudios mostraron que los AMAP podrían ser un poco mejores que los ABAP para la función pulmonar (cuán bien funcionan los pulmones), y los ABAP ligeramente mejores en la calidad de vida, aunque las diferencias fueron pequeñas y no es posible establecer si uno fue mejor que el otro para la mayoría de los resultados.

Los resultados se basaron principalmente en cuatro estudios adecuados de alrededor de 2000 pacientes, con una duración entre 14 y 24 semanas. Todos los estudios analizaron un fármaco AMAP llamado tiotropio.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas directas de AMAP versus ABAP como tratamiento complementario están actualmente limitadas a estudios de menos de seis meses que compararon tiotropio (Respimat) con salmeterol, y no se sabe cómo se comparan en cuanto a las exacerbaciones y los eventos adversos graves. Hubo pruebas de calidad moderada de que los AMAP muestran efectos beneficiosos pequeños sobre los ABAP en algunas medidas de función pulmonar y pruebas de alta calidad de que los ABAP son ligeramente mejores para la calidad de vida, aunque todas las diferencias fueron pequeñas. Debido a la base de pruebas mucho más grande sobre los ABAP versus placebo para los pacientes con asma no controlado de forma adecuada con CSI, las pruebas actuales no son suficientemente sólidas para establecer que los AMAP pueden ser sustituidos por ABAP como tratamiento complementario.

Los resultados de esta revisión, junto con los resultados pendientes de revisiones relacionadas que evalúan la administración de AMAP en otros escenarios clínicos, ayudarán a definir la función de estos fármacos en el asma, y es importante que se actualicen a medida que surjan los resultados de los ensayos en curso y planificados.

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Antecedentes: 

El control deficiente del asma y las exacerbaciones prevenibles repercuten significativamente en la asistencia sanitaria, y a menudo se necesitan fármacos, estancias hospitalarias o tratamientos adicionales en el departamento de urgencias.

Los agonistas beta2 de acción prolongada (ABAP) son el tratamiento complementario de elección en pacientes adultos con asma y síntomas que no se controlan bien con los corticosteroides inhalados (CSI); sin embargo, existen problemas importantes de seguridad en el asma. Se ha confirmado que los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) son efectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y actualmente se consideran como un tratamiento complementario alternativo para los pacientes con asma no controlado.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del agregado de un AMAP a los CSI en comparación con el agregado de un ABAP para los adultos con asma no controlado de forma adecuada con CSI solos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR) desde su inicio hasta abril 2015 y no se impusieron restricciones en el idioma de publicación. Se realizaron búsquedas en recursos adicionales para obtener estudios no publicados, incluyendo ClinicalTrials.gov, el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud, listas de referencias de estudios primarios, revisiones existentes y registros de ensayos de fabricantes. La búsqueda más reciente se realizó en abril 2015.

Criterios de selección: 

Se buscaron ECA de diseño paralelo y cruzado que asignaron al azar a adultos con asma no controlado de forma adecuada con CSI solo a recibir el agregado de AMAP o el agregado de ABAP durante al menos 12 semanas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron las búsquedas electrónicas y adicionales y extrajeron los datos de los informes de los estudios. Se utilizó Covidence para realizar por duplicado la revisión, la extracción de las características del estudio y los datos numéricos y las clasificaciones del riesgo de sesgo.

Los resultados primarios predeterminados fueron las exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (CSO), la calidad de vida y los eventos adversos graves.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios que cumplieron los criterios de inclusión, aunque cuatro estudios doble ciego con doble simulación (double dummy) con alrededor de 2000 pacientes dominaron los análisis. Estos cuatro ensayos tuvieron una duración de entre 14 y 24 semanas, todos compararon tiotropio (generalmente Respimat) con salmeterol como agregado a las dosis medias del CSI.

Los estudios que informaron exacerbaciones que requirieron CSO no mostraron diferencias entre los dos tratamientos complementarios, aunque la confianza en el efecto fue baja debido a la inconsistencia entre los estudios y debido a que los intervalos de confianza (IC) incluyeron un efecto beneficioso significativo de cualquier tratamiento (odds ratio [OR] 1,05; IC del 95%: 0,50 a 2,18; 1753 participantes; tres estudios); tres pacientes más por 1000 podrían tener una exacerbación al recibir AMAP, aunque los IC variaron de 29 menos a 61 más. La falta de precisión también fue un problema de los eventos adversos y las exacerbaciones graves que requirieron el ingreso al hospital, que se calificaron como de calidad baja (eventos adversos graves) y muy baja (exacerbaciones que requirieron el ingreso al hospital), debido a que hubo muy pocos eventos en los análisis.

Los pacientes que recibieron AMAP tuvieron puntuaciones ligeramente peores en dos escalas que midieron la calidad de vida (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) y el control del asma (Asthma Control Questionnaire; ACQ); las pruebas se calificaron como de alta calidad, aunque los efectos fueron pequeños y fue poco probable que fueran clínicamente significativos (AQLQ: diferencia de medias [DM] -0,12; IC del 95%: -0,18 a -0,05; 1745 participantes; 1745; cuatro estudios; ACQ: DM 0,06; IC del 95%: 0,00 a 0,13; 1483 participantes; tres estudios).

Hubo algunas pruebas para apoyar los efectos beneficiosos pequeños de los AMAP sobre los ABAP en la función pulmonar, incluida la medida predeterminada preferida del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) mínimo (DM 0,05 l; IC del 95%: 0,01 a 0,09; 1745 participantes, cuatro estudios). Sin embargo, los efectos sobre otras medidas variaron y no está claro si la magnitud de las diferencias fue clínicamente significativa.

Más pacientes presentaron eventos adversos al recibir AMAP, aunque la diferencia con los ABAP no fue estadísticamente significativa.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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