Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP) agregados a los corticosteroides inhalados (CSI) versus dosis alta de CSI para adultos con asma

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Todavía no se sabe si el agregado de AMAP al CSI es mejor o peor que el aumento de la dosis del CSI. Es importante que los estudios futuros incluyan un grupo de tratamiento con pacientes que reciban una dosis doble del CSI, porque esta es una opción para los médicos que tratan a los pacientes con asma.

¿Por qué es importante esta pregunta?

Los médicos que tratan a los pacientes con asma que no se controla adecuadamente mediante los corticosteroides inhalados (CSI) pueden aumentar la dosis de los esteroides o agregar otro tipo de tratamiento. Un tipo de fármaco que puede complementar al CSI son los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP), que son eficaces para tratar otras enfermedades pulmonares y comienzan a estar disponibles para tratar el asma. El aumento de la dosis del CSI puede causar efectos secundarios no deseados como huesos débiles, problemas del sueño y ansiedad, por lo que el agregado de un AMAP a las dosis existentes del CSI puede ser una alternativa efectiva.

¿Cómo se respondió a la pregunta?

Dos personas buscaron los estudios de investigación publicados y no publicados en varias bases de datos y sitios web para encontrar estudios relevantes que compararan AMAP más CSI con dosis mayores del CSI para el asma en adultos. Se analizaron los resultados disponibles hasta abril de 2015 en esta revisión sistemática.

¿Qué se encontró?

Se encontró un estudio que incluyó a 210 pacientes con asma. El ensayo comparó el agregado de tiotropio (un AMAP) con duplicar la dosis de beclometasona (un esteroide).

En el ensayo, los pacientes que recibieron una combinación de AMAP y CSI tuvieron ligeramente menos probabilidades de presentar una crisis asmática que necesitara tratamiento con esteroides orales. Los resultados indican que de cada 1000 pacientes, 18 menos del grupo de AMAP necesitarían estos tratamientos en comparación con los pacientes tratados con una dosis mayor del CSI. Sin embargo, hay un margen relativamente amplio de error en esta estimación y el número real de pacientes con AMAP que podrían necesitar esteroides debido a una crisis asmática podría variar de 52 menos a 26 pacientes más por cada 1000. De manera similar, ninguna opción tuvo claramente más efectos beneficiosos en cualquiera de las siguientes medidas: crisis asmáticas que provocaron hospitalización o ingreso al departamento de urgencias, eventos adversos graves, control del asma o calidad de vida relacionada con el asma. Por otro lado, el AMAP más el CSI podría mejorar la función pulmonar un poco más que aumentar la dosis del CSI.

No se tiene mucha confianza en los resultados porque el único estudio incluido solamente consideró un tipo de AMAP (tiotropio) durante un período corto (14 semanas).

Conclusiones de los autores: 

Solamente se encontró un ensayo aleatorio que comparó tiotropio adicional con una dosis mayor de beclometasona. Las diferencias entre los tratamientos fueron demasiado pequeñas o poco precisas para comprender si el agregado de un AMAP al CSI es más seguro o más eficaz que el aumento de la dosis del CSI y existe la posibilidad de efectos de arrastre (carry-over) debido al diseño cruzado del estudio. El AMAP adicional puede dar lugar a una mejoría mayor en la función pulmonar (VEF1) que una dosis mayor de CSI.

Los resultados de esta revisión, junto con los resultados pendientes de revisiones relacionadas que evalúan la administración de AMAP versus otros tratamientos, ayudarán a definir la función de estos fármacos en el tratamiento del asma y esta revisión se debe actualizar cuando estén disponibles los resultados de ensayos futuros. Los estudios que evalúan la función del AMAP adicional deben ser más prolongados e incluir un brazo de tratamiento con una dosis doble de CSI para que los resultados se puedan interpretar en el contexto de las opciones de tratamiento recomendadas por las guías que están disponibles para los médicos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (AMAP), una clase de fármacos con efectividad comprobada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se consideran actualmente una opción adicional para los adultos con asma no controlado con los corticosteroides inhalados (CSI). Es importante evaluar la seguridad y la eficacia del AMAP adicional como una alternativa al uso prolongado de dosis mayores de CSI, que se conoce causan efectos secundarios indeseables en algunos pacientes.

Objetivos: 

Comparar los efectos de agregar un AMAP a cualquier dosis de CSI versus aumentar la dosis del CSI para el asma no controlado en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group CAGR) desde su inicio en 1995 hasta abril 2015, sin imponer restricciones en el idioma de publicación. También se realizaron búsquedas manuales en los registros de ensayos, las listas de referencias de los estudios primarios y las revisiones existentes, así como en los sitios web de los fabricantes.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios paralelos o cruzados (crossover) con una duración de al menos 12 semanas, en los cuales adultos con asma que no se controlaba bien con CSI solo se asignaron al azar a tratamiento con AMAP agregado al CSI o a una mayor dosis del CSI. Los ensayos se excluyeron si los pacientes recibieron beta2agonistas de acción prolongada durante el período de estudio.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron las búsquedas y extrajeron los datos de los estudios que cumplieron con todos los criterios de inclusión. Se utilizó Covidence para controlar la revisión duplicada, la extracción de los datos y las evaluaciones del riesgo de sesgo, y para llegar a consenso cuando surgieron discrepancias. Se utilizaron los métodos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Los resultados primarios predeterminados fueron las exacerbaciones que requirieron un ciclo de corticosteroides orales (CSO), los efectos en la calidad de vida y los eventos adversos graves.

Resultados principales: 

Un ensayo controlado aleatorio cruzado cumplió los criterios de inclusión. El ensayo se realizó en 210 pacientes con asma moderado a grave y comparó la administración del AMAP bromuro de tiotropio con una dosis doble de beclometasona (un CSI) mediante un diseño cruzado y períodos de tratamiento de 14 semanas.

En comparación con los pacientes que recibieron una dosis doble del CSI, menos pacientes que recibieron AMAP adicional presentaron una exacerbación que requirió tratamiento con CSO (odds ratio [OR] 0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 1,43) o una exacerbación que provocó el ingreso en el departamento de urgencias (OR 0,49; IC del 95%: 0,09 a 2,77), pero los intervalos de confianza de ambos resultados no excluyen la posibilidad de que la dosis doble de CSI fuera más eficaz. Los eventos adversos graves y las exacerbaciones que requirieron hospitalización ocurrieron en un número igualmente escaso de pacientes que recibieron cada tratamiento, pero los intervalos de confianza fueron demasiado amplios para indicar que las dos opciones de tratamiento fueran equivalentes.

La calidad de vida relacionada con el asma fue similar en ambos grupos de tratamiento (diferencia de medias [DM] en el cambio a partir del valor inicial 0,10; IC del 95%: -0,07 a 0,27). Los pacientes que recibieron AMAP adicional la calificaron algo mejor en una escala que midió el control del asma que los pacientes con un aumento en la dosis del CSI (DM en el cambio a partir del valor inicial -0,18; IC del 95%: -0,34 a -0,02), aunque la diferencia fue clínicamente pequeña. Las pruebas se consideraron de calidad baja para la calidad de vida y para el control del asma.

Hubo pruebas de calidad moderada de que el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) de los participantes fue 100 ml mejor al recibir AMAP adicional que con una mayor dosis del CSI (DM en cambio a partir del valor inicial 0,10; IC del 95%: 0,03 a 0,17).

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