Guía ecográfica para la inyección de anestésicos locales en niños para bloquear la transmisión del dolor

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Antecedentes

Para bloquear la transmisión del dolor y evitar dormir al paciente para una cirugía o para tratar el dolor posoperatorio se puede inyectar un anestésico local en la columna vertebral o alrededor de los nervios. A este procedimiento se le llama "bloqueo regional". La posibilidad de encontrar una opción efectiva a los anestésicos generales o a los analgésicos tradicionales es especialmente importante en los niños debido a que podrían tener mayores probabilidades de presentar efectos adversos a causa de la anestesia general o de los analgésicos opiáceos, y debido a que el dolor en la vida temprana podría provocar efectos perjudiciales a largo plazo. El bloqueo regional se puede realizar mediante la inserción de una aguja en la piel en un lugar que se determina mediante la palpación de los huesos o de un vaso sanguíneo pulsátil. También se puede utilizar una aguja eléctrica que produce una contracción muscular para encontrar una ubicación apropiada. Durante las tres últimas décadas los médicos han comenzado a utilizar la ecografía para localizar los nervios, aunque estos equipos son costosos y requieren conocimientos adicionales por parte del médico. Una revisión Cochrane ha encontrado que la guía ecográfica no aumenta la tasa de éxito del bloqueo regional, aunque reduce los efectos perjudiciales en los adultos. Se deseaba saber si los efectos en los niños son los mismos.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta marzo 2015.

Características de los estudios

Se incluyeron 20 ensayos controlados aleatorios que compararon la ecografía con otro método de localización nerviosa para el bloqueo regional en los niños.

Fuentes de financiación de los estudios

Las fuentes de financiamiento incluyeron una organización gubernamental (dos estudios), una organización de beneficencia (un estudio) y un departamento institucional (cuatro estudios). Dos estudios informaron haber recibido ayuda de la industria (préstamo de equipos). La fuente de financiación era incierta para 11 estudios.

Resultados clave

La guía ecográfica redujo la ocurrencia de fracaso del bloqueo (tasa real sin ecografía 25%). Si se realizaran seis bloqueos, un participante menos presentaría fracaso del bloqueo al utilizar la guía ecográfica. Los estudios identificados utilizan niños de diferentes grupos de edad. Al comparar los resultados por edad, se encuentra que a menor edad del niño, mayor fue la reducción en el fracaso del bloqueo. Las puntuaciones de dolor una hora después de la cirugía se redujeron al utilizar la guía ecográfica, aunque la reducción del dolor fue pequeña. Al utilizar la guía ecográfica, el tiempo que transcurrió antes de que el niño necesitara analgésicos adicionales después de la cirugía aumentó aproximadamente 62 minutos desde el tiempo medio habitual y varió desde 11 minutos hasta siete horas. En este caso nuevamente, a menor edad del niño, mayor fue la diferencia en el retraso del inicio del dolor. El tiempo para realizar el bloqueo se redujo al utilizar la guía ecográfica para la exploración previa antes de realizar un bloqueo en la columna vertebral (equivalente a 2,4 minutos menos a partir de un tiempo medio de 3,2 minutos en el grupo control). La guía ecográfica redujo el número de inserciones de la aguja necesarias para realizar el bloqueo: media de 0,6 inserciones de la aguja por participante (a partir de una media de 1,6 en el grupo control). Se necesitan datos para indicar si la guía ecográfica también reduce el número de veces no deseadas que se introdujo la aguja en un vaso sanguíneo (tasa real sin ecografía del 14%). No se informaron complicaciones graves en los 1241 participantes.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas se consideró alta para la reducción del fracaso del bloqueo, la mejoría en las puntuaciones de dolor a la hora, el aumento de la duración del bloqueo, la reducción del tiempo necesario para realizar el bloqueo regional al utilizar la guía ecográfica como exploración previa antes de un bloqueo en la columna vertebral y la reducción del número de inserciones de la aguja. El nivel de las pruebas se consideró bajo para el número de veces no deseadas que se introdujo la aguja en un vaso sanguíneo.

Conclusiones de los autores: 

La guía ecográfica parece ventajosa en particular en los niños pequeños, en los que mejora la tasa de éxito y aumenta la duración del bloqueo. Se necesitan datos adicionales antes de poder establecer conclusiones sobre el efecto de la guía ecográfica con respecto a la reducción de la tasa de punción sanguinolenta.

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Antecedentes: 

El uso de la guía ecográfica para la anestesia regional se ha generalizado durante las dos últimas décadas. Sin embargo, no todos los expertos la reconocen como una herramienta fundamental. El costo de un equipo de ecografía es significativamente mayor que el costo de otras herramientas como un estimulador nervioso.

Objetivos: 

Determinar si la guía ecográfica ofrece alguna ventaja clínica al realizar el bloqueo nervioso neuroaxial y periférico en los niños con respecto al aumento de la tasa de éxito o la disminución de la tasa de complicaciones.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta marzo 2015: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP) y Scopus (desde su inicio hasta 27 enero 2015).

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) paralelos que evaluaron los efectos de la guía ecográfica utilizada para realizar una técnica regional de bloqueo en los niños, y que incluyeron cualquiera de los resultados seleccionados.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios seleccionados mediante el uso de la herramienta de evaluación de la Colaboración Cochrane. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. El nivel de las pruebas para cada resultado se calificó según la escala del Working Group GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 estudios (1241 participantes) en los que la fuente de financiamiento fue una organización gubernamental (dos estudios), una organización de beneficencia (un estudio), un departamento institucional (cuatro estudios) o una fuente no especificada (11 estudios); dos estudios informaron haber recibido ayuda de la industria (préstamo de equipos). En 14 estudios (939 pacientes) la guía ecográfica aumentó la tasa de éxito al reducir la ocurrencia de fracaso del bloqueo: diferencia de riesgos (DR) -0,11 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,17 a -0,05); I2 = 64%; número necesario para lograr un resultado beneficioso adicional para un bloqueo nervioso periférico (NNTB) de 6 (IC del 95%: 5 a 8). Los bloqueos se realizaron bajo anestesia general (práctica clínica habitual en esta población); por lo tanto, se utilizaron los cambios hemodinámicos causados por el estímulo quirúrgico (en lugar de la evaluación clásica del bloqueo sensorial / motor) para definir el éxito. Para el bloqueo nervioso periférico, a menor edad del niño, mayor fue el efecto beneficioso. En ocho estudios (414 participantes) las puntuaciones de dolor a la hora en la unidad de atención posterior a la anestesia disminuyeron cuando se utilizó la guía ecográfica; sin embargo, la relevancia clínica de la diferencia no estuvo clara (equivalente a -0,2 en una escala de 0 a 10). En ocho estudios (358 participantes), la duración del bloqueo fue más prolongada cuando se utilizó la guía ecográfica: diferencia de medias estandarizada (DME) 1,21 (IC del 95%: 0,76 a 1,65; I2 = 73%; equivalente a 62 minutos). En este caso nuevamente los niños más pequeños se beneficiaron más con la guía ecográfica. El tiempo para realizar el procedimiento se redujo al utilizar la guía ecográfica para realizar la exploración previa antes del bloqueo neuroaxial (DME -1,97; IC del 95%: -2,41 a -1,54; I2 = 0%; equivalente a 2,4 minutos; dos estudios con 122 participantes) o como una técnica fuera del plano (DME -0,68; IC del 95%: -0,96 a -0,40; I2 = 0%; equivalente a 94 segundos; dos estudios con 204 participantes). En dos estudios (122 participantes) la guía ecográfica redujo el número de veces que se insertó la aguja para realizar el bloqueo (DME -0,90; IC del 95%: -1,27 a -0,52; I2 = 0%; equivalente a 0,6 inserciones de la aguja por participante). En dos estudios (204 participantes) no fue posible demostrar una diferencia en la incidencia de punción sanguinolenta al utilizar la guía ecográfica para el bloqueo neuroaxial, aunque se encontró que el número de participantes estuvo bastante por debajo del tamaño de información óptimo (DR -0,07; IC del 95%: -0,19 a 0,04). No se informaron complicaciones graves en los 1241 participantes. La calidad de las pruebas se consideró alta para el éxito, las puntuaciones de dolor a la hora, la duración del bloqueo, el tiempo para realizar el bloqueo y el número de inserciones de la aguja. La calidad de las pruebas se consideró baja para las punciones sanguinolentas.

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