¿Cuál es el problema?
Muchas mujeres en el mundo están afectadas por el cáncer de mama. La radioterapia y la cirugía utilizadas para los tratamientos del cáncer de mama tienen como objetivo la mama, el tórax y la axila del lado afectado y podrían dañar el sistema linfático local de esas regiones. Este daño provoca un drenaje deficiente del líquido del brazo afectado, que podría dar lugar a una sensación de pesadez y a edema visible. El término utilizado para describir esta afección es linfedema. El linfedema es bien reconocido por los pacientes y los profesionales sanitarios. Es incómodo y podría interferir con muchos aspectos de la vida cotidiana. Además, algunos pacientes consideran que el edema unilateral del brazo es antiestético. El edema a largo plazo también podría degradar la calidad de la piel y dar lugar a infecciones cutáneas recurrentes. Las medidas tradicionales para controlar esta molesta afección incluyen ejercicios del brazo, masaje y medias de compresión. Aunque estas medidas son efectivas para reducir el edema del brazo, requieren tiempo, paciencia y dedicación diaria y pueden tener un costo para el paciente. Estas medidas tradicionales se deben mantener de forma permanente durante toda la vida para que sean efectivas.
Pregunta de estudio
Los profesionales sanitarios han examinado maneras alternativas de controlar el linfedema después del tratamiento del cáncer de mama. Este informe examina la efectividad de las técnicas quirúrgicas que se han desarrollado para prevenir o tratar esta afección.
Resultados de los estudios
Se han propuesto varias técnicas, pero solo tres estudios publicados hasta noviembre de 2017 cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión. Dos estudios consideraron la prevención del linfedema y un estudio consideró el tratamiento del linfedema. En total, en estos tres estudios participaron 131 pacientes.
Dos estudios se centraron en la técnica quirúrgica de la anastomosis linfático venular (un procedimiento preventivo), que deriva los vasos linfáticos a los vasos sanguíneos y utiliza el sistema circulatorio para drenar el líquido excesivo del brazo. Estos estudios indicaron que los pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico tuvieron una reducción del riesgo de desarrollar linfedema (desarrollo de 255 casos menos de linfedema por 1000 pacientes, donde el verdadero valor puede estar en alguna parte entre 118 casos menos y 300 casos menos de desarrollo de linfedema por 1000 pacientes), en comparación con los que no se sometieron al procedimiento. Estos dos estudios no proporcionaron datos de resultados secundarios importantes como los resultados informados por los pacientes, la capacidad de interrumpir las intervenciones adicionales para el linfedema, las complicaciones quirúrgicas o las complicaciones a largo plazo.
Un estudio evaluó una técnica de transferencia de ganglios linfáticos vascularizados que transfiere una parte de tejido que contiene ganglios linfáticos de la ingle o el abdomen a la axila del miembro afectado por el linfedema. Los autores observaron que los pacientes sometidos a este procedimiento presentaron un reducción del:
- volumen del miembro: como promedio, los pacientes sometidos al procedimiento tuvieron una reducción del 39% del volumen del miembro en comparación con los que recibieron atención estándar sola;
- dolor: como promedio, los pacientes sometidos al procedimiento tuvieron una calificación de 4,16 puntos menos en una escala de 10 puntos (es decir 1 = ningún dolor, 10 = dolor extremo) en comparación con los que recibieron atención estándar sola;
- sensación de pesadez: como promedio, los pacientes sometidos al procedimiento tuvieron una calificación de 4,27 puntos menos en una escala de sensación de pesadez de 10 puntos (es decir 1 = ninguna sensación de pesadez, 10 = sensación extrema de pesadez) en comparación con los que recibieron atención estándar sola; e
- infección: como promedio, los pacientes sometidos al procedimiento tuvieron 1,22 menos infecciones por año en comparación con los que recibieron atención estándar sola.
La técnica de transferencia de ganglios linfáticos vascularizados también proporcionó una ganancia en la mejoría funcional que significa que, como promedio, los pacientes sometidos al procedimiento tuvieron una calificación 3,77 puntos mejor en la puntuación general de funcionalidad (funcionalidad medida en una escala de 10 puntos donde 1 = funcionalidad excelente, 10 = funcionalidad muy deficiente) en comparación con los que recibieron atención estándar sola. El estudio no proporcionó datos de algunos resultados secundarios importantes como la capacidad de interrumpir las intervenciones adicionales para el linfedema o las complicaciones a largo plazo.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia que apoyó el uso de la anastomosis linfática venular en la prevención del linfedema fue baja, y consistió en solo dos estudios pequeños de un centro. De manera similar, solo un estudio de centro único evaluó el uso de la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados y proporcionó evidencia general de muy baja certeza que apoyó el uso del procedimiento en el tratamiento del linfedema del miembro superior.
Hay evidencia de baja certeza de que la anastomosis linfático venular es efectiva para prevenir el desarrollo del linfedema después del tratamiento del cáncer de mama sobre la base de los resultados de dos estudios. Un estudio que aportó evidencia de muy baja certeza encontró que la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados es una opción efectiva en el tratamiento del linfedema establecido estadio 2 relacionado con el cáncer de mama. Los resultados secundarios importantes en esta revisión se informaron en pocas ocasiones en los estudios incluidos. Se necesitan más ECA de alta calidad para dilucidar de manera adicional la efectividad de las intervenciones quirúrgicas en la prevención y el tratamiento del linfedema después del tratamiento del cáncer de mama. En el momento de esta revisión no se identificaron ensayos en curso sobre este tema.
El cáncer de mama es el tipo más frecuente de cáncer entre las mujeres en todo el mundo, y el linfedema de la mama y del miembro superior es una complicación angustiante del tratamiento del cáncer de mama. Hay incertidumbre con respecto a la efectividad de las intervenciones quirúrgicas en la prevención y en el tratamiento del linfedema que afecta al brazo después del tratamiento del cáncer de mama.
1. Evaluar y comparar la eficacia de las intervenciones quirúrgicas para la prevención del linfedema (LE) del brazo después del tratamiento del cáncer de mama.
2. Evaluar y comparar la eficacia de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del LE establecido en el brazo después del tratamiento del cáncer de mama.
Se hicieron búsquedas de todos los ensayos registrados prospectivamente y en curso en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group’s Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov el 2 de noviembre 2017. Tres autores de la revisión también realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios incluidos para buscar ensayos elegibles adicionales.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon una intervención quirúrgica para la prevención o el tratamiento del linfedema del brazo después del tratamiento del cáncer de mama con una intervención estándar, una intervención placebo u otra intervención quirúrgica. Se consideraron los pacientes de ambos sexos y de todas las edades que habían recibido tratamiento por cáncer de mama. No se aplicaron límites en cuanto al idioma o localización de los estudios. Tres autores de la revisión determinaron de forma independiente la elegibilidad de cada estudio.
Tres autores de manera independiente extrajeron los datos de cada estudio incluido con el uso de un proformulario prediseñado de extracción de datos y utilizaron la herramienta Cochrane de "riesgo de sesgo" para evaluar el riesgo de sesgo. Las variables dicotómicas se analizaron mediante el método de Mantel-Haenszel para calcular los cocientes de riesgos (CR). Las diferencias en las variables continuas se expresaron como diferencias de medias (DM). Se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia proporcionada por los estudios incluidos.
Dos estudios con 95 participantes examinaron las intervenciones quirúrgicas para prevenir el linfedema relacionado con el cáncer de mama. Ambos estudios evaluaron la eficacia de la técnica de anastomosis linfático venular como parte de un protocolo de tratamiento preventivo. Se consideró que ambos estudios tuvieron en general riesgo incierto de sesgo. La variación estadística entre los estudios fue baja, lo que aumenta la fiabilidad de la evidencia. Sin embargo, los dos estudios se realizaron en el mismo centro. La anastomosis linfático venular parece dar lugar a una reducción en la incidencia de linfedema en comparación con el tratamiento no quirúrgico, con un cociente de riesgos de 0,20 (IC de 95%: 0,06 a 0,63, P = 0,006; 95 participantes; evidencia de baja certeza). Los ECA no evaluaron los resultados secundarios.
Un estudio con 36 participantes evaluó la efectividad de la transferencia de ganglios linfáticos vascularizados para el tratamiento del linfedema relacionado con el cáncer de mama. El ensayo se consideró con riesgo incierto de sesgo. En los participantes con linfedema estadio 2, la evidencia indicó reducciones en el volumen del miembro (DM -39,00%; IC de 95%: -47,37% a -30,63%, evidencia de muy baja certeza), las puntuaciones de dolor (DM -4,16; IC de 95%: -5,17 a -3,15, evidencia de muy baja certeza), la sensación de pesadez (DM -4,27; IC de 95%: -5,74 a -2,80, evidencia de muy baja certeza) y el número medio de infecciones/año (DM -1,22; IC de 95%: -2,00 a -0,44, evidencia de muy baja certeza), así como una mejoría en las puntuaciones generales de funcionalidad (DM -3,77; IC de 95%: -4,89 a -2,65, evidencia de muy baja certeza) en los pacientes sometidos a transferencia de ganglios linfáticos vascularizados, en comparación con los que recibieron ningún tratamiento.
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