Quimioterapia después de cirugía para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio inicial

Pregunta de la revisión

¿Los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas viven más tiempo si se le administra quimioterapia después de la cirugía?

Antecedentes

El cáncer de pulmón de células no pequeñas es el tipo más frecuente de cáncer de pulmón. Si el tumor está en estadio temprano, no es demasiado grande y no se ha extendido a otras partes del cuerpo, habitualmente los médicos operan para extraerlo. Al mismo tiempo, también extraerán algo de pulmón, o todo el pulmón que tiene el tumor. También pueden administrar radioterapia (tratamiento con rayos X) después de la cirugía, con el objetivo de matar cualquier célula cancerosa restante. También pueden administrar quimioterapia (farmacoterapia) después de la cirugía para disminuir el riesgo de que regrese el cáncer. Este tratamiento se llama quimioterapia adyuvante.

En 1995 se realizó una revisión sistemática y metanálisis de los datos de pacientes individuales que consideró la quimioterapia adyuvante y la cirugía (con o sin radioterapia). Se obtuvo información de todos los pacientes que participaron en ensayos similares. Estos ensayos compararon lo que le sucedió a los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas a los que se les administró quimioterapia después de la cirugía (con o sin radioterapia) con los que recibieron cirugía sin quimioterapia (con o sin radioterapia). Se encontró que no estaba claro si la quimioterapia ayudó a los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas a vivir más tiempo.

Desde que se completó este estudio, se han realizado muchos ensayos nuevos. Por lo tanto, se realizó una nueva revisión sistemática y metanálisis de los datos de pacientes individuales que incluyeron todos los ensayos antiguos y modernos. Este estudio tuvo como objetivo determinar si administrar quimioterapia después de la cirugía (con o sin radioterapia) puede a) ayudar a los pacientes a vivir más tiempo, b) impedir que el cáncer regrese (recidiva) y c) detener la extensión del cáncer a otras partes del cuerpo (metástasis).

Se realizaron dos estudios llamados metanálisis que incluyeron a los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que participaron en ensayos controlados aleatorios y compararon:

a) cirugía versus cirugía más quimioterapia adyuvante; y

b) cirugía más radioterapia versus cirugía más radioterapia más quimioterapia adyuvante.

Los resultados se publicaron por primera vez en The Lancet en 2010.

Características de los estudios

Se buscaron ensayos relevantes hasta diciembre 2013. Los estudios reunieron los datos de los ensayos de todo el mundo, con 26 ensayos (34 comparaciones de ensayos) y 8447 pacientes en el primer metanálisis (cirugía versus cirugía más quimioterapia adyuvante); y 12 ensayos (13 comparaciones de ensayos) y 2660 pacientes en el segundo metanálisis (cirugía más radioterapia versus cirugía más radioterapia más quimioterapia adyuvante). Los ensayos se realizaron entre 1979 y 2003.

Resultados clave

Los resultados encontraron que los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas que recibieron cirugía seguida de quimioterapia (con o sin radioterapia), vivieron más tiempo que los que recibieron cirugía sin quimioterapia (con o sin radioterapia).

Después de cinco años, 64 de cada 100 pacientes a los que se les administró quimioterapia después de la cirugía estaban vivos, en comparación con 60 pacientes de cada 100 que solamente habían recibido cirugía. En los que también recibieron radioterapia, después de cinco años 33 de cada 100 pacientes que recibieron quimioterapia, cirugía y radioterapia estaban vivos en comparación con 29 de cada 100 pacientes que recibieron cirugía y radioterapia.

La información sobre la calidad de vida no se obtuvo de manera sistemática durante los ensayos, pero cuando se mencionó y evaluó la toxicidad en las publicaciones se consideró que no fue importante.

En ambos estudios hubo poca variación en el efecto de la quimioterapia según el tipo de quimioterapia administrada, otras características de los ensayos o según el tipo de pacientes incluidos en el ensayo.

Calidad de la evidencia

Esta revisión sistemática y metanálisis utilizan los datos de los pacientes individuales, que se consideran el valor de referencia (gold standard) de este tipo de revisión. De ser posible se incluyeron todos los ensayos elegibles, sin importar el idioma en el que se publicaron o si se publicaron o no. El primer metanálisis (cirugía versus cirugía más quimioterapia adyuvante) incluyó al 92% de todos los pacientes de los ensayos elegibles y el segundo metanálisis (cirugía más radioterapia versus cirugía más radioterapia más quimioterapia adyuvante) incluyó al 86% de todos los pacientes de los ensayos elegibles.

Hay confianza en que es poco probable que estudios de investigación adicionales cambien los resultados. Los estudios fueron bien diseñados y realizados, analizaron la pregunta de revisión y los efectos son consistentes entre los ensayos. La repercusión de cualquier dato que no haya sido posible incluir en los análisis es pequeña.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de 47 comparaciones de ensayos y 11 107 pacientes demuestran el efecto beneficio claro de la quimioterapia adyuvante en estos pacientes, independientemente de si la quimioterapia se proporcionó además de cirugía o de cirugía más radioterapia. Este es la revisión sistemática y metanálisis más actualizados y completos que se hayan realizado de los datos de pacientes individuales (DPI).

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Antecedentes: 

Para evaluar los efectos de administrar quimioterapia después de la cirugía, o después de cirugía más radioterapia (conocida como quimioterapia adyuvante) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio inicial, se realizaron dos revisiones sistemáticas y metanálisis de todos los ensayos controlados aleatorios y se utilizaron los datos de pacientes individuales. Los resultados se publicaron por primera vez en The Lancet en 2010.

Objetivos: 

Comparar, en cuanto a la supervivencia general, el tiempo hasta la recidiva locorregional, el tiempo hasta la recidiva distante y la supervivencia sin recidiva:

A. Cirugía versus cirugía más quimioterapia adyuvante
B. Cirugía más radioterapia versus cirugía más radioterapia más quimioterapia adyuvante

en pacientes con CPCNP en estadio inicial diagnosticado histológicamente.

(2) Investigar si subgrupos predefinidos de pacientes se benefician más o menos con la quimioterapia con cisplatino, en términos de supervivencia.

Estrategia de búsqueda (: 

Se complementaron las búsquedas en MEDLINE y CANCERLIT (1995 hasta diciembre 2013) con información de registros de ensayos, búsquedas manuales en las actas de congresos relevantes y mediante discusión con autores de ensayos y organizaciones.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos de a) cirugía versus cirugía más quimioterapia adyuvante; y b) cirugía más radioterapia versus cirugía más radioterapia más quimioterapia adyuvante, siempre que los pacientes con CPCNP se asignaran al azar mediante un método que impidiera el conocimiento previo de la asignación al tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó un metanálisis cuantitativo con información actualizada de los pacientes individuales de todos los ensayos aleatorios. A los responsables de los ensayos se les solicitaron los datos de todos los pacientes. Se obtuvieron los datos de pacientes individuales (DPI) actualizados sobre la supervivencia y la fecha del último seguimiento, así como detalles del tratamiento asignado, la fecha de la asignación al azar, la edad, el sexo, el tipo histológico de las células, el estadio y el estado funcional. Para evitar posibles sesgos, se solicitó información de todos los pacientes asignados al azar, incluidos los que se habían excluido de los análisis originales realizados por los investigadores. Todos los análisis se realizaron según la intención de tratar para la variable principal de evaluación supervivencia. En los ensayos que utilizaron regímenes con cisplatino, se realizaron análisis de subgrupos por edad, sexo, tipo histológico de las células, estadio tumoral y estado funcional.

Resultados principales: 

Se identificaron 35 ensayos que evaluaron cirugía más quimioterapia adyuvante versus cirugía sola. Los DPI estuvieron disponibles en 26 de estos ensayos y los análisis se basan en 8447 participantes (3323 muertes) en 34 comparaciones de ensayos. Hubo pruebas claras de un efecto beneficioso de agregar quimioterapia después de la cirugía (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 0,92; p < 0,0001), con un aumento absoluto del 4% en la supervivencia a los cinco años.

Se identificaron 15 ensayos que evaluaron cirugía más radioterapia más quimioterapia versus cirugía más radioterapia sola. Los DPI estuvieron disponibles en 12 de estos ensayos y los análisis se basan en 2660 participantes (1909 muertes) en 13 comparaciones de ensayos. También hubo pruebas de un efecto beneficioso de agregar quimioterapia a la cirugía más radioterapia (CRI 0,88; IC del 95%: 0,81 a 0,97; p = 0,009). Lo anterior representa una mejoría absoluta en la supervivencia del 4% a los cinco años.

En ambos metanálisis se encontraron efectos beneficiosos similares en los resultados de recidiva y hubo poca variación en el efecto según el tipo de quimioterapia, otras características del ensayo o subgrupos de pacientes.

No se realizaron análisis de los efectos de la quimioterapia adyuvante sobre la calidad de vida y los eventos adversos. La información sobre la calidad de vida no se obtuvo de manera sistemática durante los ensayos, pero cuando se mencionó y evaluó la toxicidad en las publicaciones se consideró que no fue importante. Se consideró que el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos era bajo.

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