Uso de tecnología computarizada o robótica para ayudar a los cirujanos a realizar la cirugía ginecológica

Esta es una revisión actualizada originalmente cubierta por dos revisiones Cochrane separadas sobre cirugía asistida por robot para la enfermedad ginecológica benigna y maligna.

La pregunta
La cirugía laparoscópica (mínimamente invasiva) se utiliza ampliamente en ginecología. La cirugía asistida por robot (CAR) es un tipo relativamente nuevo de cirugía laparoscópica que le permite al cirujano realizar la operación desde una consola computarizada situada lejos del paciente mediante brazos mecánicos de mando a distancia adheridos a la mesa quirúrgica. Actualmente la CAR se utiliza en varios países para la cirugía ginecológica, en particular para la histerectomía (extracción del útero / matriz), y se ha informado que es útil para la miomectomía (extracción de los fibromas uterinos), la reanastomosis tubárica (unir los dos extremos de la trompa de Falopio para restaurar la fertilidad), la sacrocolpopexia (diseñada para reparar el prolapso de la cúpula vaginal, cuando la parte superior de la vagina se desliza hacia abajo) y otros procedimientos para enfermedades benignas (no cancerosas). También se ha utilizado en el tratamiento de las pacientes con cánceres ginecológicos, especialmente del endometrio (recubrimiento de la matriz) y los cánceres cervicouterinos. Sin embargo, no se han establecido claramente los efectos beneficiosos y los riesgos de la CAR versus los enfoques quirúrgicos estándar.

Cómo se realizó la revisión
Los estudios se identificaron mediante búsquedas en bases de datos y se les escribió a los investigadores de ensayos registrados. Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios y recopilaron los datos de cada estudio. Sólo se incluyeron ensayos controlados con asignación al azar. Los datos de los estudios individuales similares se agruparon en los análisis y se examinaron los distintos tipos de operaciones por separado (histerectomía, sacrocolpopexia o cirugía de endometriosis).

Hallazgos
Se incluyeron 12 estudios con 1016 mujeres que requerían cirugía por enfermedades ginecológicas. Los estudios presentaron un riesgo general de sesgo moderado a alto. Las operaciones realizadas fueron la histerectomía (ocho estudios) y la sacrocolpopexia (tres estudios). Además, un ensayo examinó el tratamiento quirúrgico para la endometriosis, que incluyó resección o histerectomía. No se se sabe si la CAR o la cirugía laparoscópica convencional (CLC) tienen menores tasas generales de complicación porque las pruebas obtenidas fueron de calidad baja. El tiempo de operación varió considerablemente entre los estudios que informaron este parámetros, por lo que es difícil interpretar los resultados y, aunque la evidencia sugirió estancias hospitalarias ligeramente más cortas con la CAR (un tercio de día), se consideró que la evidencia era muy incierta y que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo.

Para las intervenciones de sacrocolpopexia, la evidencia general no muestra diferencias claras en las tasas de ninguna complicación con la CAR en comparación con la CLC, pero la evidencia fue de certeza baja. Solo un estudio informó complicaciones postoperatorias, que fueron más elevadas en el grupo de CAR (evidencia de certeza baja). La CAR se asoció con un aumento medio de la duración de la operación de 40,53 minutos en el grupo de CAR (evidencia de certeza baja), pero es probable que estos resultados no sean fiables, ya que hubo mucha variación entre los estudios. Se halló evidencia de certeza muy baja de que hubo poca o ninguna diferencia entre la CAR y la CLC en cuanto a duración de la estancia hospitalaria para esta intervención.

Un único estudio con una tamaño muestral pequeño de 20 mujeres analizó la histerectomía con CAR frente a cirugía abdominal abierta; sin embargo, el tamaño de la muestra fue insuficiente para mostrar cualquier posible diferencia entre estas técnicas quirúrgicas. De manera similar, un estudio con datos de 73 mujeres analizó la CAR frente a la CLC para la cirugía para la endometriosis; a las mujeres con endometriosis se les realizaron intervenciones que fueron de resección endometrial relativamente menor a histerectomía. Muchas de las mujeres incluidas en el estudio habían recibido previamente cirugía para su enfermedad y el tamaño muestral fue insuficiente para mostrar posibles diferencias entre las técnicas quirúrgicas.

Conclusiones
Las tasas de complicaciones (durante y después de la cirugía) para la CAR podrían ser similares a las de la CLC; sin embargo, la evidencia es por lo general de calidad/certeza baja. Se sabe menos acerca de la evidencia sobre su uso para la cirugía ginecológica del cáncer porque no se hallaron evidencia comparativa sobre la recidiva del cáncer ni la supervivencia tras la cirugía para el cáncer. Debido a que la CAR depende de la habilidad y experiencia del cirujano y a que es una tecnología cara, la evaluación de su efectividad y de su seguridad de manera independientemente presentará dificultades.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia sobre la efectividad y la seguridad de la CAR en comparación con la CLC para la enfermedad benigna (histerectomía y sacrocolpopexia) es de baja certeza pero sugiere que las tasas de complicaciones quirúrgicas podrían ser comparables. La evidencia sobre la efectividad y la seguridad de la CAR en comparación con la CLC o la cirugía abierta para la enfermedad maligna se desconoce más porque faltan datos de supervivencia. Debido a que la CAR es una tecnología cara que depende de la habilidad y experiencia del cirujano, la evaluación de su efectividad y de su seguridad de manera independientemente presentará dificultades.

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Antecedentes: 

Esta es una revisión actualizada fusionada de dos revisiones en origen separadas: una sobre la cirugía asistida por robot (CAR) para la enfermedad ginecológica benigna y la otra sobre la CAR para el cáncer ginecológico. La CAR es una innovación relativamente nueva en la cirugía laparoscópica que le permite al cirujano realizar la operación desde una consola computarizada situada lejos de la mesa quirúrgica. En la actualidad la CAR se utiliza ampliamente en los Estados Unidos para la histerectomía y ha mostrado ser factible en otros procedimientos ginecológicos. Sin embargo, la efectividad clínica y la seguridad de la CAR en comparación con la cirugía laparoscópica convencional (CLC) no se han establecido claramente y requieren revisión independiente.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la CAR en el tratamiento de las pacientes con enfermedad ginecológica benigna y maligna.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE vía Ovid y en EMBASE vía Ovid, el 8 de enero de 2018. Se buscó en www.ClinicalTrials.gov el 16 de enero de 2018.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon CAR con CLC o cirugía abierta en pacientes que requerían cirugía por enfermedades ginecológicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios para su inclusión y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos de los estudio y los introdujeron en una hoja de cálculo de Excel. Se examinaron diferentes intervenciones en comparaciones separadas y para datos de histerectomía subagrupados según el tipo de enfermedad (no maligna versus maligna). Cuando más de un estudio aportó datos, estos se agruparon mediante los métodos de efectos aleatorios en RevMan 5.3.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ECA con 1016 mujeres. Los estudios estaban en riesgo general de sesgo alto y se disminuyó la calidad de la evidencia principalmente por dudas sobre el riesgo de sesgo de los estudios que aportaron datos y por la imprecisión de las estimaciones del efecto. Las intervenciones realizadas fueron la histerectomía (ocho estudios) y la sacrocolpopexia (tres estudios). Además, un ensayo examinó el tratamiento quirúrgico para la endometriosis, que incluyó resección o histerectomía. Entre las mujeres a las que se les realizó intervenciones de histerectomía, dos estudios incluyeron enfermedades malignas (cáncer de endometrio) y el resto enfermedades no malignas.

• CAR versus CLC (histerectomía)

La evidencia de certeza baja sugiere que podría haber poca o ninguna diferencia en ninguna de las tasas de complicaciones entre la CAR y la CLC (cociente de riesgos (CR) 0,92, intervalo de Confianza (IC) del 95%: 0,54 a 1,59; participantes = 585; estudios = 6, I² = 51%), tasas de complicaciones intraoperatorias (CR 0,77, IC del 95%: 0,24 a 2,50; participantes = 583; estudios = 6; I² = 37%), complicaciones posoperatorias (CR 0,81; IC del 95%: 0,48 a 1,34; participantes = 629; estudios = 6, I² = 44%) y transfusiones de sangre (CR 1,94; IC del 95%: 0,63 a 5,94; participantes = 442; estudios = 5, I² = 0%). No hubo diferencias estadísticas entre los subgrupos de enfermedades malignas y no malignas con respecto a las tasas de complicaciones. Solo un estudio informó la muerte en los 30 días posteriores y no se produjeron muertes CAR (evidencia de certeza muy baja). Los investigadores no informaron resultados de supervivencia.

La duración total de la operación fue mayor de media en el grupo de la CAR que en el grupo de la CLC (diferencia de medias (DM) 41,18 minutos, IC del 95%: -6,17 a 88,53; participantes = 148; estudios = 2; I² = 80%; evidencia de certeza muy baja) y la duración media de la estancia hospitalaria fue ligeramente menor con la CAR que con la CLC (DM -0,30 días; IC del 95%: -0,53 a -0,07; participantes = 192; estudios = 2; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja).

• CAR versus CLC (sacrocolpopexia)

La evidencia de certeza muy baja sugiere que existe poca o ninguna diferencia en las tasas de cualquier complicación entre las mujeres a las que se les realiza una sacrocolpopexia mediante CAR y a las que se les realiza mediante CLC (cociente de riesgos (CR) 0,95, IC del 95%: 0,21 a 4,24; participantes = 186; estudios = 3, I² = 78%) y en las tasas de complicaciones intraoperatorias (CR 0,82, IC del 95%: 0,09 a 7,59; participantes = 108; estudios = 2; I² = 47%). La evidencia de certeza baja de complicaciones postoperatorias sugiere que podrían ser más elevadas con la CAR (CR 3,54, IC del 95%: 1,31 a 9,56; estudios = 1; participantes = 68). Los investigadores no informaron las transfusiones de sangre ni las muertes durante los 30 días posteriores.

La evidencia de certeza baja sugiere que la CAR podría estar asociada a un aumento de la duración de la operación (DM 40,53 min, IC del 95%: 12,06 a 68,99; participantes = 186; estudios = 3; I² = 73%). La evidencia de certeza muy baja sugiere poca o ninguna diferencia entre las dos técnicas en cuanto a duración de la estancia hospitalaria (DM 0,26 días, IC del 95%: -0,15 a 0,67; participantes = 108; estudios = 2; I² = 0%).

• CAR versus cirugía abdominal abierta (histerectomía)

Se incluyó un único estudio con un tamaño muestral de 20 mujeres en esta comparación. Para la mayoría de resultados, el tamaño muestral no fue suficiente para mostrar ninguna posible diferencia entre los grupos.

CAR versus CLC para la endometriosis

Un único estudio con datos de 73 mujeres se incluyó en esta comparación; a las mujeres con endometriosis se les realizaron intervenciones que fueron de resección endometrial relativamente menor a histerectomía. Muchas de las mujeres incluidas en el estudio habían recibido previamente cirugía para su enfermedad. Para la mayoría de resultados, las tasas de eventos fueron bajas y el tamaño muestral no fue suficiente para detectar posibles diferencias entre los grupos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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