Estrategias de tratamiento para los pseudoquistes pancreáticos

Pregunta de la revisión

¿Cómo se deben tratar los pacientes con pseudoquistes pancreáticos?

Antecedentes

El páncreas es un órgano abdominal que secreta varias enzimas digestivas (sustancias que permiten y aceleran las reacciones químicas en el cuerpo) en el sistema ductal pancreático, que se vacía en el intestino delgado. También contiene los Islotes de Langerhans, que secretan varias hormonas incluida la insulina (que ayuda a regular el azúcar sanguíneo). Los pseudoquistes pancreáticos son colecciones de líquido alrededor del páncreas. Surgen debido a la inflamación súbita o prolongada del páncreas. Aunque algunos desaparecen cuando la inflamación del páncreas disminuye, otros quedan en el páncreas y provocan síntomas como dolor abdominal, indigestión, vómitos y pérdida de peso. Los tratamientos de los pseudoquistes pancreáticos incluyen tratamiento conservador (monitorización cuidadosa), drenaje quirúrgico, que se puede realizar mediante un corte estándar (drenaje quirúrgico abierto) o mediante cirugía mínimamente invasiva (drenaje quirúrgico laparoscópico), o drenaje endoscópico. En el drenaje endoscópico, se inserta un tubo (cánula) con la ayuda de un endoscopio (un tubo que se pasa a través de la boca hasta el estómago, generalmente para visualizar los órganos abdominales desde dentro del cuerpo), que conecta el pseudoquiste al estómago o la parte superior del intestino delgado. La inserción puede ser ayudada adicionalmente por el uso de ecografía endoscópica (una sonda ecográfica sujeta al endoscopio; drenaje guiado por EE). El drenaje endoscópico guiado por ecografía se puede facilitar más al pasar un tubo a través de la nariz e insertarlo en el quiste durante el drenaje guiado por EE (drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico). Aún no está clara la mejor forma de tratar los pseudoquistes pancreáticos. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios cuyos resultados se presentaron hasta el 8 de septiembre de 2015. Además de utilizar los métodos Cochrane estándar, que permiten la comparación de solamente dos tratamientos a la vez (comparación directa), se utilizaron métodos avanzados que permiten la comparación individual de los diferentes tratamientos comparados en los ensayos (comparación indirecta).

Características de los estudios

En la revisión se incluyeron cuatro ensayos con 177 participantes, de los cuales 176 se incluyeron en los análisis. Los tratamientos comparados en los cuatro ensayos incluyeron drenaje endoscópico (sin guía con EE), drenaje guiado por EE, drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico y drenaje quirúrgico abierto. Los participantes fueron principalmente pacientes con pseudoquistes pancreáticos como resultado de la inflamación del páncreas de inicio súbito o a largo plazo, por diferentes causas.

Resultados clave

Hubo una muerte en el grupo de drenaje endoscópico debido a hemorragia. Las diferencias en las complicaciones graves fueron imprecisas. La calidad de vida relacionada con la salud a corto plazo (CdVRS; cuatro semanas a tres meses) fue peor y los costos fueron mayores en el grupo de drenaje quirúrgico abierto que en el grupo de drenaje guiado por EE. Hubo menos complicaciones de cualquier gravedad (como hemorragia) que requirieron tratamiento adicional en el grupo de drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico que en los grupos de drenaje guiado por EE solo o de drenaje endoscópico. Los pacientes que recibieron drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico también tuvieron una estancia hospitalaria más corta en comparación con los que recibieron drenaje guiado por EE solo, drenaje endoscópico o drenaje quirúrgico abierto. Los pacientes que recibieron drenaje guiado por EE solo tuvieron estancias hospitalarias más cortas que los que recibieron drenaje quirúrgico abierto. Hubo una necesidad mayor de tratamientos invasivos adicionales para drenar completamente el pseudoquiste con el drenaje endoscópico en comparación con el drenaje guiado por EE solo. Las diferencias en las otras comparaciones fueron imprecisas. Ninguno de los ensayos informó muertes a largo plazo, la CdVRS a medio o largo plazo, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales o el tiempo hasta el retorno al trabajo.

Calidad de la evidencia

La calidad general de las pruebas fue baja o muy baja para todos los resultados debido a que los ensayos fueron pequeños y tuvieron alto riesgo de sesgo (por ejemplo, parcialidad de las personas que realizaron los ensayos y de los participantes del ensayo que prefieren un tratamiento sobre otro). Como resultado, se necesitan más estudios sobre este tema. Dichos estudios deben comparar el drenaje guiado por EE con o sin drenaje nasoquístico en pacientes que presentan síntomas causados por los pseudoquistes pancreáticos y necesitan tratamiento. Dichos ensayos deben medir resultados orientados a los pacientes durante un período de seguimiento mínimo de dos a tres años.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de muy baja calidad indicaron que las diferencias en la mortalidad y los eventos adversos graves entre los tratamientos fueron imprecisos. Pruebas de baja calidad indicaron que la CdVRS a corto plazo (cuatro semanas a tres meses) fue peor, y los costos fueron mayores en el grupo de drenaje quirúrgico abierto que en el grupo de drenaje guiado por EE. Pruebas de baja calidad o de muy baja calidad indicaron que el drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico dio lugar a menos eventos adversos que el drenaje endoscópico o guiado por EE, y a estancias hospitalarias más cortas en comparación con el drenaje guiado por EE, el drenaje endoscópico o el drenaje quirúrgico abierto, mientras que el drenaje guiado por EE dio lugar a estancias hospitalarias más cortas que el drenaje quirúrgico abierto. Pruebas de baja calidad indicaron que hubo una necesidad mayor de procedimientos invasivos adicionales con el drenaje endoscópico que con el drenaje guiado por EE, mientras que fue inferior en el grupo de drenaje quirúrgico abierto que en el de drenaje endoscópico.

Se necesitan ECA adicionales para comparar el drenaje guiado por EE, con o sin drenaje nasoquístico, en pacientes sintomáticos con pseudoquistes pancreáticos que requieren tratamiento. Los ensayos futuros deben incluir resultados orientados a los pacientes como la mortalidad, los eventos adversos graves, la CdVRS, la estancia hospitalaria, el retorno a la actividad normal, el número de días de ausentismo laboral y la necesidad de procedimientos adicionales, por un período de seguimiento mínimo de dos a tres años.

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Antecedentes: 

Los pseudoquistes pancreáticos son colecciones de líquido peripancreático encapsulado. Hay una incertidumbre considerable acerca de cómo se deben tratar los pseudoquistes pancreáticos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes estrategias de tratamiento para los pseudoquistes pancreáticos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library 2015, número 9, en MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta septiembre 2015. También se hicieron búsquedas en las referencias de los ensayos incluidos y se contactó con los autores de los ensayos.

Criterios de selección: 

Solamente se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes con pseudoquistes pancreáticos independientemente del tamaño, la presencia de síntomas o la etiología. No se realizaron restricciones con respecto al cegamiento, el idioma o el estado de publicación de los ensayos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el odds ratio (OR) y la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% con RevMan 5, a partir de un análisis de casos disponibles para las comparaciones directas y mediante el uso de los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. También se realizaron comparaciones indirectas (en lugar de un metanálisis de redes), debido a que para ningún resultado hubo pruebas directas o indirectas disponibles.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron cuatro ECA con 177 participantes. Después de la exclusión de un participante, 176 participantes se asignaron al azar a drenaje guiado por ecografía endoscópica (EE) (88 participantes), a drenaje endoscópico (44 participantes), a drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico (24 participantes) y a drenaje quirúrgico abierto (20 participantes). Las comparaciones incluyeron drenaje endoscópico versus drenaje guiado por EE (dos ensayos), drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico versus drenaje guiado por EE solo (un ensayo), y drenaje quirúrgico abierto versus drenaje guiado por EE (un ensayo). Los participantes estaban por lo general sintomáticos, y los pseudoquistes pancreáticos se debían a pancreatitis aguda y crónica de etiología variada. El tamaño medio de los pseudoquistes varió entre 70 mm y 155 mm entre los estudios. Aunque los ensayos parecieron incluir tipos similares de pacientes en todas las comparaciones, no fue posible evaluar este hecho de forma estadística debido a que no hubo resultados directos ni indirectos en las comparaciones.

Todos los ensayos tuvieron riesgo incierto o alto de sesgo y la calidad general de las pruebas fue baja o muy baja para todos los resultados. Hubo una muerte en el grupo de drenaje endoscópico (1/44; 2,3%), debido a hemorragia. No hubo ninguna muerte en los otros grupos. Las diferencias en los eventos adversos graves fueron imprecisas. La calidad de vida relacionada con la salud a corto plazo (CdVRS; cuatro semanas a tres meses) fue peor (DM -21,00; IC del 95%: -33,21 a -8,79; participantes = 40; estudios = 1; rango: 0 a 100; la puntuación más alta indica un mejor resultado) y los costos fueron mayores en el grupo de drenaje quirúrgico abierto que en el grupo de drenaje guiado por EE (DM 8040 USD; IC del 95%: 3020 a 13 060; participantes = 40; estudios = 1). Hubo menos eventos adversos en el grupo de drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico que en el de drenaje guiado por EE solo (OR 0,20; IC del 95%: 0,06 a 0,73; participantes = 47; estudios = 1), o en el grupo de drenaje endoscópico (comparación indirecta: OR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 0,61). Los participantes con drenaje guiado por EE con drenaje nasoquístico también tuvieron estancias hospitalarias más cortas en comparación con el drenaje guiado por EE solo (DM -8,10 días; IC del 95%: -9,79 a -6,41; participantes = 47; estudios = 1), el drenaje endoscópico (comparación indirecta: DM -7,10 días; IC del 95%: -9,38 a -4,82), o el grupo de drenaje quirúrgico abierto (comparación indirecta: DM -12,30 días; IC del 95%: -14,48 a -10,12). El grupo de drenaje quirúrgico abierto tuvo estancias hospitalarias más prolongadas que el grupo de drenaje guiado por EE (DM 4,20 días; IC del 95%: 2,82 a 5,58; participantes = 40; estudios = 1); el grupo de drenaje endoscópico tuvo estancias hospitalarias más prolongadas que el grupo de drenaje abierto (comparación indirecta: -5,20 días; IC del 95%: -7,26 a -3,14). La necesidad de intervenciones invasivas adicionales fue mayor en el grupo de drenaje endoscópico que en el grupo de drenaje guiado por EE (OR 11,13; IC del 95%: 2,85 a 43,44; participantes = 89; estudios = 2), y el grupo de drenaje abierto (comparación indirecta: OR 23,69; IC del 95%: 1,40 a 400,71). Las diferencias entre los grupos fueron imprecisas para las otras comparaciones que se pudieron realizar. Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a largo plazo, la CdVRS a medio plazo (tres meses a un año), la CdVRS a largo plazo (más de un año), el tiempo hasta el retorno a las actividades normales o el tiempo hasta el retorno al trabajo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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