Cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) versus cirugía abdominal con incisión estándar (abierta) para los pacientes con cáncer esofágico

Pregunta de la revisión

¿Cómo se compara la cirugía abdominal mínimamente invasiva (laparoscópica) con la cirugía abdominal estándar (abierta) en los pacientes con cáncer esofágico?

Antecedentes

El esófago está ubicado principalmente en el tórax; entra al abdomen (vientre) a través de una abertura en el diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen). La eliminación de los tumores mediante la cirugía (esofagectomía) es uno de los tratamientos recomendados para el cáncer que está limitado al esófago. El tumor se puede eliminar a través de una abertura abdominal, una abertura en el tórax o una combinación. Cuando el tumor se elimina a través de una abertura abdominal, el procedimiento se denomina esofagectomía transhiatal (debido a que el esófago se separa de las estructuras circundantes a través de la abertura en el diafragma). La cirugía abdominal se puede realizar a través de un orificio pequeño o mediante una incisión estándar. La cirugía mínimamente invasiva para eliminar el cáncer esofágico (esofagectomía transhiatal laparoscópica) es un procedimiento relativamente nuevo en comparación con la cirugía con incisión estándar bien establecida (esofagectomía transhiatal abierta). En las cirugías en otras partes del cuerpo, la cirugía laparoscópica ha mostrado reducir las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta.

Sin embargo, aún hay inquietudes acerca de la seguridad de la cirugía laparoscópica. ¿Cómo se comparan las complicaciones después de la cirugía (complicaciones posoperatorias) entre los dos procedimientos? ¿La cirugía laparoscópica elimina la misma cantidad del cáncer y de los márgenes de tejido sano que la cirugía abierta? ¿La recuperación de los pacientes es más rápida después de la cirugía laparoscópica o de la cirugía abierta? Se intentó resolver estos problemas mediante búsquedas de estudios sobre este tema en la bibliografía médica.

Características de los estudios

Los ensayos controlados aleatorios son el mejor tipo de estudio para determinar si un tratamiento es mejor que otro debido a que aseguran que tipos similares de pacientes reciban el tratamiento nuevo y el antiguo. Pero no se encontraron ensayos controlados aleatorios; se identificaron seis estudios no aleatorios relevantes con 334 pacientes que compararon las cirugías laparoscópicas y abiertas. Ya que uno de los estudios no proporcionó resultados útiles, cinco estudios, con 326 pacientes, proporcionaron información para esta revisión; cirugía laparoscópica = 151 pacientes y cirugía abierta = 175 pacientes. En cuatro de estos estudios se recopiló información histórica de los registros del hospital. En un estudio, se recopiló información nueva. En general, la información nueva se considera más fidedigna que la información de los registros del hospital.

Resultados clave

Las diferencias entre la esofagectomía laparoscópica y la esofagectomía transhiatal abierta fueron imprecisas para: las muertes a corto plazo y a largo plazo, el porcentaje de pacientes con complicaciones graves, el estrechamiento de la nueva unión en el intestino creada después de extraer el esófago, la recidiva del cáncer durante el período a corto plazo y a largo plazo y la proporción de pacientes que requirieron transfusión de sangre. La proporción de pacientes con alguna complicación y las duraciones promedio de la estancia hospitalaria fueron menores en el grupo de cirugía mínimamente invasiva que en el grupo de cirugía abierta. No estuvo clara la diferencia en la cantidad de sangre transfundida entre los dos grupos. Ninguno de los estudios informó la dificultad para tragar después de la cirugía, la calidad de vida relacionada con la salud, la cantidad de tiempo que tomó el retorno a las actividades normales (misma movilidad que antes de la cirugía) o al trabajo.

Calidad de las pruebas

La calidad de las pruebas fue muy baja. Lo anterior se debió principalmente a que no estuvo claro si los participantes que recibieron cirugía laparoscópica fueron similares a los que recibieron cirugía abierta. Este hecho da lugar a que los resultados sean poco fiables. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados para obtener pruebas de alta calidad sobre el mejor método para realizar la esofagectomía.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que comparen la esofagectomía transhiatal laparoscópica versus abierta en pacientes con cáncer esofágico. En los estudios observacionales, la esofagectomía transhiatal laparoscópica se asocia con menos complicaciones en general y con estancias hospitalarias más cortas que la esofagectomía transhiatal abierta. Sin embargo, es poco probable que esta asociación sea causal. Actualmente no hay información para determinar una asociación causal en las diferencias entre los dos enfoques quirúrgicos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios que comparen la esofagectomía transhiatal laparoscópica con otros métodos de esofagectomía para determinar el método óptimo de esofagectomía.

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Antecedentes: 

La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer esofágico resecable y se puede realizar de diferentes maneras. La esofagectomía transhiatal (esofagectomía sin toracotomía, con una anastomosis cervical) es una forma de resecar el cáncer esofágico. Se puede realizar por laparoscopia o mediante el método abierto. Con otros órganos, la cirugía laparoscópica ha mostrado reducir las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, aún hay inquietudes acerca de la seguridad de la esofagectomía transhiatal laparoscópica en cuanto a las complicaciones posoperatorias y la eliminación oncológica en comparación con la esofagectomía transhiatal abierta.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la esofagectomía laparoscópica versus esofagectomía abierta en pacientes con cáncer esofágico a los que se les realiza esofagectomía transhiatal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta agosto 2015. También se revisaron las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la revisión los ensayos controlados aleatorios y los estudios no aleatorios que compararon la esofagectomía transhiatal laparoscópica versus esofagectomía abierta en pacientes con cáncer esofágico resecable, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres los autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se calculó el cociente de riesgos (CR) o el cociente de riesgos instantáneos (CRI) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizaron los modelos de efectos fijos y efectos aleatorios en RevMan 5, según el análisis de intención de tratar.

Resultados principales: 

No se encontraron ensayos controlados aleatorios sobre este tema. Se incluyeron seis estudios no aleatorios (cinco retrospectivos) que compararon esofagectomía transhiatal laparoscópica versus abierta (334 pacientes: laparoscópica = 154 pacientes; abierta = 180 pacientes); cinco estudios (326 pacientes: laparoscópica = 151 pacientes; abierta = 175 pacientes) proporcionaron información sobre uno o más resultados. La mayoría de los estudios incluyó una mezcla de adenocarcinoma y carcinoma escamocelular y diferentes estadios del cáncer esofágico, sin metástasis. Todos los ensayos presentaban un riesgo de sesgo incierto o alto; la calidad general de las pruebas fue muy baja para todos los resultados.

Las diferencias entre la esofagectomía laparoscópica y la esofagectomía transhiatal abierta fueron imprecisas para la mortalidad a corto plazo (laparoscópica = 0/151 [proporción ajustada basada en el cálculo del metanálisis: 0,5%] versus abierta = 2/175 [1,1%]; CR 0,44; IC del 95%: 0,05 a 4,09; participantes = 326; estudios = 5; I² = 0%); la mortalidad a largo plazo (CRI 0,97; IC del 95%: 0,81 a 1,16;participantes = 193; estudios = 2; I² = 0%); la estenosis anastomótica (laparoscópica = 4/36 [11,1%] versus abierta = 3/37 [8,1%]; CR 1,37; IC del 95%: 0,33 a 5,70; participantes = 73; estudios = 1); la recidiva a corto plazo (laparoscópica = 1/16 [6,3%] versus abierta = 0/4 [0%]; CR 0,88; IC del 95%: 0,04 a 18,47; participantes = 20; estudios = 1); la recidiva a largo plazo (CRI 1,00; IC del 95%: 0,84 a 1,18; participantes = 173; estudios = 2); la proporción de pacientes que requirieron transfusión de sangre (laparoscópica = 0/36 [0%] versus abierta = 6/37 [16,2%]; CR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,35; participantes = 73; estudios = 1); la proporción de pacientes con márgenes de resección positivos (laparoscópica = 15/102 [15,8%] versus abierta = 27/111 [24,3%]; CR 0,65; IC del 95%: 0,37 a 1,12; participantes = 213; estudios = 3; I² = 0%); y el número de ganglios linfáticos obtenidos durante la cirugía (la diferencia mediana entre los grupos varió de 12 ganglios linfáticos menos a tres ganglios linfáticos más en el grupo de cirugía laparoscópica en comparación con el grupo de cirugía abierta; participantes = 326; estudios = 5).

La proporción de pacientes con eventos adversos graves fue inferior en el grupo de cirugía laparoscópica (10/99, [10,3%] en comparación con el grupo de cirugía abierta = 24/114 [21,1%]; CR 0,49; IC del 95%: 0,24 a 0,99; participantes = 213; estudios = 3; I² = 0%); al igual que para los eventos adversos en el grupo de cirugía laparoscópica = 37/99 (39,9%) versus el grupo de cirugía abierta = 71/114 (62,3%); CR 0,64; IC del 95%: 0,48 a 0,86; participantes = 213; estudios = 3; I² = 0%); y las duraciones medianas de la estancia hospitalaria fueron significativamente menores en el grupo de cirugía laparoscópica que en el grupo de cirugía abierta (tres días menos en los tres estudios que informaron este resultado; número de participantes = 266). No estuvo claro si la diferencia mediana en la cantidad de sangre transfundida fue estadísticamente significativa a favor de la esofagectomía laparoscópica en el único estudio que brindó esta información. Ninguno de los estudios informó la disfagia posoperatoria, la calidad de vida relacionada con la salud, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales (retorno a la movilidad preoperatoria sin apoyo del cuidador) o el tiempo hasta el retorno al trabajo.

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