Intervenciones para la pancreatitis necrosante

Pregunta de la revisión

¿Cómo se deben tratar los pacientes con pancreatitis necrosante?

Antecedentes

El páncreas es un órgano ubicado en el abdomen que secreta varias enzimas digestivas (sustancias que permiten y aceleran las reacciones químicas en el cuerpo) en el sistema ductal pancreático, que se vacía en el intestino delgado. También contiene los Islotes de Langerhans, que secretan varias hormonas incluida la insulina (que ayuda a regular el azúcar sanguíneo). La pancreatitis aguda es la inflamación súbita del páncreas y puede dar lugar a la destrucción del páncreas (necrosis pancreática). La necrosis pancreática puede estar infectada o no infectada (estéril). La necrosis pancreática puede dar lugar a insuficiencia en otros órganos como los pulmones y los riñones y es una enfermedad potencialmente mortal. Los tratamientos principales para la necrosis pancreática incluyen la extracción del tejido muerto (desbridamiento o necrosectomía), lavado peritoneal (lavado para eliminar el tejido muerto fuera del abdomen), drenaje (inserción de un tubo o "drenaje" para drenar hacia afuera la colección de líquido alrededor del páncreas), o drenaje inicial seguido de necrosectomía si fuera necesario (denominado enfoque "gradual" mínimamente invasivo). El enfoque gradual mínimamente invasivo se puede realizar de diferentes maneras. Por ejemplo, en el enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video, la necrosectomía se realiza después de un período de drenaje a través de una cirugía con una incisión muy pequeña; en el enfoque gradual endoscópico mínimamente invasivo, la necrosectomía se realiza con la ayuda de un endoscopio (instrumento utilizado para mirar dentro del abdomen).

No se conoce la mejor forma de tratar a los pacientes con pancreatitis necrosante. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) cuyos resultados se presentaron hasta el 7 de abril de 2015.

Características de los estudios

Ocho ensayos con 311 participantes cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión, de los cuales 306 participantes se incluyeron en diversas comparaciones. Los tratamientos comparados en cinco ensayos incluyeron el lavado peritoneal, la necrosectomía y el enfoque gradual. Otros tres ensayos compararon las variaciones en el momento de la necrosectomía y los métodos de enfoque gradual. Los participantes de los ensayos presentaban necrosis pancreática infectada o estéril como resultado de diversas causas.

Resultados clave

En general, la tasa de mortalidad a corto plazo (mortalidad durante un tiempo corto) fue del 30% y la tasa de eventos adversos graves (efectos secundarios o complicaciones) fue 139 por 100 participantes. Las diferencias en la mortalidad a corto plazo y el porcentaje de pacientes con eventos adversos graves fueron imprecisas en todas las comparaciones. El número de eventos adversos y eventos adversos graves fue menor en el enfoque gradual mínimamente invasivo en comparación con la necrosectomía abierta. Las complicaciones causadas por la enfermedad y el tratamiento incluyeron insuficiencia cardíaca (el corazón no bombea suficiente sangre a través del cuerpo con la presión correcta), insuficiencia pulmonar (los pulmones no eliminan los productos de desecho de la sangre), insuficiencia renal (los riñones no eliminan los productos de desecho de la sangre) e infección de la sangre (se encuentran microorganismos y su veneno en la sangre). El porcentaje de pacientes con insuficiencia orgánica y los costos fueron inferiores en el enfoque gradual mínimamente invasivo en comparación con la necrosectomía abierta. El número de eventos adversos fue mayor con el enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video en comparación con el enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con endoscopia, aunque los números totales de procedimientos realizados fueron menores con el enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video en comparación con el enfoque gradual endoscópico mínimamente invasivo. Las diferencias en cualquiera de las otras comparaciones en el número de eventos adversos graves, el porcentaje de pacientes con insuficiencia orgánica, el número de eventos adversos, la duración de la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos fueron imprecisas o no fueron consistentes. Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a largo plazo, la necrosis pancreática infectada (en los ensayos que incluyeron a participantes con necrosis estéril), la calidad de vida relacionada con la salud (que mide el funcionamiento físico, mental, emocional y social), el porcentaje de pacientes con eventos adversos, la necesidad de intervención invasiva adicional, el tiempo hasta el retorno a la actividad normal y el tiempo hasta el retorno al trabajo.

Calidad de la evidencia

La calidad general de las pruebas fue baja o muy baja para todas las mediciones debido a que los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo (p.ej. parcialidad de las personas que realizaron el ensayo y de los participantes del ensayo que prefieren un tratamiento sobre otro) y fueron ensayos pequeños. Como resultado, se necesitan más estudios sobre este tema.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de calidad baja a muy baja indican que el enfoque gradual mínimamente invasivo dio lugar a menos eventos adversos, menos eventos adversos graves, menos insuficiencia orgánica y costos inferiores en comparación con la necrosectomía abierta. Pruebas de calidad muy baja indican que el enfoque gradual endoscópico mínimamente invasivo dio lugar a menos eventos adversos que el enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video, aunque aumentó el número de procedimientos necesarios para el tratamiento. Actualmente no hay pruebas que indiquen que la necrosectomía abierta temprana es superior o inferior al lavado peritoneal o a la necrosectomía abierta tardía. Sin embargo, los IC fueron amplios y no es posible descartar efectos beneficiosos o perjudiciales significativos de diferentes tratamientos. El ensayo TENSION actualmente en marcha en los Países Bajos evalúa la manera óptima de realizar el enfoque gradual mínimamente invasivo (drenaje endoscópico seguido de necrosectomía endoscópica de ser necesario versus drenaje percutáneo seguido de necrosectomía asistida con video de ser necesario) y evalúa resultados clínicos de interés importantes para esta revisión. Las implicaciones para los estudios de investigación adicionales sobre este tema se determinarán después que los resultados de este ECA estén disponibles.

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Antecedentes: 

La pancreatitis necrosante aguda conlleva mortalidad y morbilidad y un uso de recursos significativos. Hay incertidumbres considerables en cuanto a cómo se debe tratar a los pacientes con pancreatitis necrosante.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes intervenciones en pacientes con pancreatitis necrosante aguda.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, 2015, número 4), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta abril 2015 para identificar ensayos controlados aleatorios (RCT). También se buscaron las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión en la revisión solamente los ECA realizados en pacientes con pancreatitis necrosante, independientemente de la etiología, la presencia de infección, el idioma, el cegamiento o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon el odds ratio (OR) y la diferencia de medias con intervalos de confianza (IC) del 95% con Review Manager 5 basado en un análisis de casos disponibles, y se utilizaron los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. Se planificó un metanálisis de redes mediante los métodos Bayesianos, aunque debido a los datos dispersos y a la incertidumbre acerca de la suposición de transitividad, solamente se realizaron comparaciones indirectas y se utilizaron los métodos de Frequentist.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron ocho ECA con 311 participantes. Después de la exclusión de cinco participantes se incluyeron 306 participantes en uno o más resultados. Cinco ensayos (240 participantes) investigaron los tres tratamientos principales: necrosectomía abierta (121 participantes), enfoque gradual mínimamente invasivo (80 participantes) y lavado peritoneal (39 participantes), y se incluyeron en el metanálisis de redes. Tres ensayos (66 participantes) investigaron las variaciones en los tratamientos principales: necrosectomía abierta temprana (25 participantes), necrosectomía abierta tardía (11 participantes), enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video (12 participantes), enfoque gradual endoscópico mínimamente invasivo (diez participantes), enfoque gradual mínimamente invasivo (cirugía planificada) (cuatro participantes) y enfoque gradual mínimamente invasivo (drenaje percutáneo continuo) (cuatro participantes). Los ensayos incluyeron pacientes con pancreatitis necrosante infectada o estéril de etiología variada.

Todos los ensayos presentaron un riesgo alto o incierto de sesgo y la calidad general de las pruebas fue baja o muy baja para todos los resultados. En general, la mortalidad a corto plazo fue del 30% y la tasa de eventos adversos graves fue 139 eventos adversos graves por 100 participantes. Las diferencias en la mortalidad a corto plazo y la proporción de pacientes con eventos adversos graves fueron imprecisas en todas las comparaciones. El número de eventos adversos y de eventos adversos graves fue menor en el grupo de enfoque gradual mínimamente invasivo en comparación con la necrosectomía abierta (eventos adversos graves: cociente de tasas 0,41; IC del 95%: 0,25 a 0,68; 88 participantes; un estudio; eventos adversos: cociente de tasas 0,41; IC del 95%: 0,25 a 0,68; 88 participantes; un estudio). La proporción de pacientes con insuficiencia orgánica y los costos medios fueron inferiores en el enfoque gradual mínimamente invasivo en comparación con la necrosectomía abierta (insuficiencia orgánica: OR 0.20, 95% CI 0.07 to 0.60; 88 participantes; un estudio; diferencia de medias en los costos: USD -11,922; Valor de P < 0,05; 88 participantes; un estudio). Hubo más eventos adversos en el grupo de enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video en comparación con el grupo de enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con endoscopia (cociente de tasas 11,70; IC del 95%: 1,52 a 89,87; 22 participantes; un estudio), aunque el número de intervenciones por participante fue menor en el grupo de enfoque gradual mínimamente invasivo asistido con video en comparación con el grupo de enfoque gradual endoscópico mínimamente invasivo (diferencia de medianas: dos procedimientos; Valor de P < 0,05; 20 participantes; un estudio). Las diferencias en cualquiera de las otras comparaciones para el número de eventos adversos graves, la proporción de pacientes con insuficiencia orgánica, el número de eventos adversos, la duración de la estancia hospitalaria y la estancia en la unidad de cuidados intensivos fueron imprecisas o no fueron consistentes. Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a largo plazo, la necrosis pancreática infectada (ensayos que incluyeron participantes con necrosis estéril), la calidad de vida relacionada con la salud en cualquier período de tiempo, la proporción de pacientes con eventos adversos, la necesidad de intervención invasiva adicional, el tiempo hasta el retorno a la actividad normal y el tiempo hasta el retorno al trabajo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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