Protocolos de recuperación mejorados para la cirugía pancreática, hepática y gastrointestinal superior mayor

Pregunta de la revisión

¿Los protocolos de recuperación mejorados son beneficiosos o perjudiciales en comparación con la cirugía estándar en los pacientes sometidos a cirugía mayor de esófago, estómago, hígado y páncreas?

Antecedentes

La "cirugía acelerada" o "protocolo de recuperación mejorado" o "rehabilitación acelerada" incorpora uno o más de los siguientes componentes: educación del paciente antes de la cirugía, alivio del dolor durante y después de la cirugía, movilización precoz después de la cirugía, suplementos nutricionales y alimentación a través de la boca o mediante un tubo introducido en los intestinos a través de la nariz o de la pared abdominal en lugar de por goteo para acelerar la recuperación después de la cirugía. No se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de un protocolo de recuperación mejorado en los pacientes sometidos a cirugías mayores del esófago, el estómago, el hígado y el páncreas. Se intentó resolver este problema mediante la búsqueda de los estudios existentes sobre el tema. Se incluyeron todos los estudios cuyos resultados se informaron hasta el 26 de marzo 2015.

Características de los estudios

Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión para la revisión y nueve proporcionaron información para la revisión. En total, 1014 participantes recibieron un protocolo de recuperación mejorado (499 participantes) o atención estándar (515 participantes) en los nueve ensayos. La decisión sobre si un participante recibía un protocolo de recuperación mejorado o atención estándar se tomó mediante métodos similares al de lanzar una moneda, lo que aseguró que los participantes de los dos grupos fueran similares. Un ensayo adicional (que incluyó 33 participantes) también realizó la misma comparación, aunque no proporcionó información para esta revisión. La mayoría de los ensayos incluyó a personas sanas en otros aspectos diferentes del trastorno que requirió cirugía. Ocho ensayos incorporaron más de un componente del protocolo de recuperación mejorado.

Resultados clave

Ninguno de los ensayos informó las muertes a largo plazo, la calidad de vida relacionada con la salud a plazo medio (tres meses a un año), el tiempo hasta el retorno a la actividad normal ni el tiempo hasta el retorno al trabajo. La diferencia entre los protocolos de recuperación mejorados y la atención estándar no fue precisa para las muertes a corto plazo, el porcentaje de pacientes con complicaciones graves, el número total de complicaciones graves, la calidad de vida relacionada con la salud y los reingresos hospitalarios. Los protocolos de recuperación mejorados tuvieron un porcentaje inferior de pacientes con complicaciones leves, menos complicaciones leves, una duración más corta de la estancia hospitalaria (aproximadamente dos días menos de estancia hospitalaria por paciente) y costos inferiores (ahorros de costos de aproximadamente USD 6300 por paciente) en comparación con la atención estándar. Debido a que los ensayos fueron de calidad deficiente y no incluyeron variables de evaluación clínicamente importantes, se necesitan estudios futuros de alta calidad en esta área.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas fue baja o muy baja. Como resultado, hay mucha incertidumbre con respecto a los resultados.

Conclusiones de los autores: 

Según pruebas de muy baja calidad, los protocolos de recuperación mejorados pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria y los costos (principalmente debido a la reducción de la estancia hospitalaria) en pacientes sometidos a cirugía pancreática, hepática y gastrointestinal superior mayor. Sin embargo, la validez de los resultados no está clara debido al riesgo de sesgo de los ensayos y la forma en la que se midieron los resultados. Los ECA futuros se deben realizar con bajo riesgo de sesgo y deben medir resultados clínicamente importantes para incluir el período de tres meses a un año.

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Antecedentes: 

La "cirugía acelerada" o "protocolo de recuperación mejorado" o "rehabilitación acelerada", que incorpora uno o más elementos de educación preoperatoria, alivio del dolor, movilización precoz, nutrición enteral y factores de crecimiento, puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y reducir la duración de la estancia hospitalaria y los costos. No se conoce la función de los protocolos de recuperación mejorados en la cirugía pancreática, hepática y gastrointestinal superior mayor.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los protocolos de recuperación mejorados en comparación con la atención estándar (o práctica habitual) en la cirugía pancreática, hepática y gastrointestinal superior mayor.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; Cochrane Library; 2015, número 3), MEDLINE, EMBASE y en Science Citation Index Expanded hasta marzo 2015 para identificar ensayos aleatorios. También se buscaron las referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Para inclusión en la revisión solamente se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en pacientes sometidos a cirugía pancreática, hepática y gastrointestinal superior mayor, independientemente del idioma, el cegamiento o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente identificaron los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el cociente de riesgos (CR), la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizaron los modelos de efectos fijos y efectos aleatorios en RevMan 5, según el análisis de casos disponibles.

Resultados principales: 

Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión para la revisión y nueve estudios proporcionaron información sobre uno o más resultados de la revisión. En total, 1014 participantes se asignaron al azar a un protocolo de recuperación mejorado (499 participantes) o a atención estándar (515 participantes) en los nueve ECA. La mayoría de los ensayos incluyó participantes con bajo riesgo anestésico y un estado funcional alto sometidos a diferentes cirugías hepáticas, pancreáticas y gastrointestinales superiores. Ocho ensayos incorporaron más de un elemento del protocolo de recuperación mejorado. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. La calidad general de las pruebas fue baja o muy baja.

Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a largo plazo, la calidad de vida relacionada con la salud a plazo medio (tres meses a un año), el tiempo hasta el retorno a la actividad normal o el tiempo hasta el retorno al trabajo. Las diferencias entre el protocolo de recuperación mejorado y la atención estándar no fueron precisas para la mortalidad a corto plazo (protocolo de recuperación mejorado: 4/425 [porcentaje ajustado = 0,6%]; atención convencional: 1/443 (0,2%); siete ensayos; 868 participantes; CR 2,79; IC del 95%: 0,44 a 17,73; pruebas de muy baja calidad), la proporción de pacientes con eventos adversos graves (protocolo de recuperación mejorado: 4/157 [porcentaje ajustado = 0,6%]; atención convencional: 0/184 (0,0%); dos ensayos; 341 participantes; CR 5,57; IC del 95%: 0,68 a 45,89; pruebas de muy baja calidad), el número de eventos adversos graves (protocolo de recuperación mejorado: 34/421 [8 por 100 participantes]; atención convencional: 46/438 [11 por 100 participantes]; siete ensayos; 859 participantes; cociente de tasas 0,72; IC del 95%: 0,45 a 1,13; pruebas de muy baja calidad), la calidad de vida relacionada con la salud (cuatro ensayos; 373 participantes; DME 0,29; IC del 95%: -0,04 a 0,62; pruebas de muy baja calidad) y los reingresos hospitalarios (protocolo de recuperación mejorado: 14/355 [porcentaje ajustado = 3,3%]; atención convencional: 9/378 (2,4%); siete ensayos; 733 participantes; CR 1,4; IC del 95%: 0,69 a 2,87; pruebas de muy baja calidad). El grupo de protocolo de recuperación mejorado tuvo una proporción inferior de pacientes con eventos adversos leves (protocolo de recuperación mejorado: 31/254 [porcentaje ajustado = 10,9%]; atención convencional: 51/271 (18,8%); cuatro ensayos; 525 participantes; CR 0,58; IC del 95%: 0,39 a 0,85; pruebas de baja calidad), un número menor de eventos adversos leves (protocolo de recuperación mejorado: 69/499 [13 por 100 participantes]; atención convencional: 128/515 [25 por 100 participantes]; nueve ensayos; 1014 participantes; cociente de tasas 0,52; IC del 95%: 0,39 a 0,70; pruebas de baja calidad), una duración más corta de la estancia hospitalaria (nueve ensayos; 1014 participantes; DM -2,19 días; IC del 95%: -2,53 a -1,85; pruebas de baja calidad) y costos inferiores (cuatro ensayos; 282 participantes; DM USD -6300; IC del 95%: -8400 a -4200; pruebas de baja calidad) que el grupo de atención estándar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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