Pregunta de la revisión
Esta revisión comparó los efectos beneficiosos y perjudiciales de la cirugía para extirpar las amígdalas completas (amigdalectomía) con la cirugía para extirpar una parte de las amígdalas (amigdalotomía) en niños con trastornos del sueño causados por problemas respiratorios de obstrucción de las vías respiratorias superiores (llamada respiración obstructiva del sueño). Se incluyeron todos los estudios en que los niños se sometieron a amigdalectomía o amigdalotomía, publicados hasta julio 2019.
Antecedentes
La respiración obstructiva del sueño puede ocurrir tanto en niños como en adultos. Varía en cuanto a la gravedad desde un simple ronquido hasta el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), en el que los episodios de obstrucción completa de las vías respiratorias superiores y la restricción respiratoria pueden causar que bajen los niveles de oxígeno en sangre, e interrumpir el sueño del niño. Se piensa que el aumento del volumen de las amígdalas y la adenoide es la causa más frecuente en los niños. Por ello, la amigdalectomía con o sin extirpación de la adenoide (adenoidectomía) se considera una primera opción de tratamiento valiosa para la mayoría de los niños. En la última década, gracias a la disponibilidad de nuevas tecnologías y dispositivos quirúrgicos, la amigdalotomía se ha vuelto más popular. Se cree que los niños se recuperan más rápido de esta cirugía y podrían presentar menos problemas que después de una amigdalectomía.
Características de los estudios
Se incluyeron 22 estudios, con 1984 niños de 2 a 16 años de edad con síntomas de respiración obstructiva del sueño. En tres ensayos también se realizó un estudio del sueño como parte del diagnóstico. Los niños se sometieron a una amigdalectomía o a una amigdalotomía, con o sin extirpación de la adenoide, y fueron seguidos después de la operación durante seis días a seis años. Diecinueve de estos estudios midieron algunos de los datos que se buscaban para recopilar y analizar. Sin embargo, solo se pudo combinar los resultados de un número limitado de estudios, ya que cada uno de ellos midió resultados diferentes y utilizó diferentes instrumentos de medición para hacerlo. También hubo dificultades para acceder a los datos brutos de muchos de los estudios.
Resultados clave
Los niños con respiración obstructiva del sueño seleccionados para la cirugía de amígdalas y que se someten a amigdalotomía parecen recuperarse más rápidamente de la operación en comparación con los niños que se someten a una amigdalectomía, en particular en lo que respecta al regreso a las actividades normales (cuatro días más rápido). Los niños que se someten a una amigdalotomía también pueden tener un riesgo ligeramente menor de presentar problemas después de la operación que requiere tratamiento con medicamentos o una nueva cirugía en comparación con los que se someten a una amigdalectomía (2,6% frente a 4,9%). No se consideraron importantes las posibles diferencias asociadas con la pérdida de sangre durante la operación (14 ml) y las puntuaciones de dolor a las 24 horas después de la cirugía (1,09 puntos, en una escala de 10 puntos) a favor de la amigdalotomía.
Muy pocos estudios midieron los efectos de ambas operaciones en los signos y síntomas de la propia respiración obstructiva del sueño, la calidad de vida del niño, la recurrencia de respiración obstructiva del sueño o la necesidad de una nueva operación. Hubo estudios que efectivamente no encontraron evidencia de una diferencia entre los niños que se sometieron a una amigdalectomía o a amigdalotomía, pero estos hallazgos deberían interpretarse con mucha cautela, ya que la evidencia obtenida de estos estudios fue mayormente de muy baja certeza.
Certeza de la evidencia
La gran mayoría de los estudios incluidos en esta revisión tuvieron un riesgo de sesgo entre incierto y alto y la evidencia de la mayoría de los resultados fue de calidad baja a muy baja, lo que significa que los resultados son muy inciertos. Esto significa que se necesita más información proveniente de estudios bien diseñados sobre los resultados a largo plazo de la amigdalectomía y la amigdalotomía para ayudar a los padres y a los cirujanos otorrinolaringólogos a elegir cuál tipo de operación de amígdalas es mejor para los niños con respiración obstructiva del sueño que requieren cirugía.
En el caso de los niños con ROS elegidos para la cirugía de amígdalas, la amigdalotomía probablemente provoque un regreso más rápido a la actividad normal (cuatro días) y una leve reducción en las complicaciones posoperatorias que requieren intervención médica en la primera semana después de la cirugía.
Esto debería equilibrarse con la efectividad clínica de una operación sobre la otra. Sin embargo, esto no es posible determinarlo en esta revisión ya que los datos sobre los efectos a largo plazo de las dos operaciones de los síntomas de ROS, la calidad de vida, la recurrencia de la ROS y la necesidad de una reintervención son limitados y las pruebas son de calidad muy baja, lo que genera un alto grado de incertidumbre acerca de los resultados.
Para fundamentar la orientación sobre cuál técnica de cirugía de amígdalas es más adecuada para los niños con ROS que requieren cirugía, se necesitan datos más sólidos procedentes de estudios de cohortes de calidad alta, que pueden resultar más apropiados para detectar diferencias en eventos menos frecuentes a largo plazo.
La respiración obstructiva del sueño (ROS) es una enfermedad que incluye las dificultades respiratorias durante el sueño debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. En los niños, se cree que la hipertrofia de las amígdalas o de la adenoide es la causa más frecuente. Como tal, la (adeno)amigdalectomía ha sido durante mucho tiempo el tratamiento de elección. El aumento en la extirpación parcial de las amígdalas en la última década se debe a la hipótesis de que la amigdalotomía se asocia con una menor morbilidad posoperatoria y menos complicaciones.
Evaluar si la extirpación parcial de las amígdalas (amigdalotomía intracapsular) es tan eficaz como la extirpación total de las amígdalas (amigdalectomía extracapsular) para aliviar los signos y síntomas de la ROS en niños, y si tiene una menor morbilidad posoperatoria y menos complicaciones.
Se realizaron búsquedas en el Registro Central de Ensayos del Grupo Cochrane de ORL (CENTRAL), MEDLINE; EMBASE; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP y en fuentes adicionales publicadas y no publicadas. La fecha de búsqueda fue el 22 de julio 2019.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparan la efectividad de la (adeno)amigdalectomía con la (adeno)amigdalotomía en niños de 2 a 16 años de edad con ROS.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar y se evaluó la certeza de la evidencia de estos resultados predefinidos mediante los criterios GRADE. Los resultados primarios fueron la calidad de vida específica de la enfermedad, la pérdida de sangre perioperatoria y la proporción de niños que requirieron intervención médica posoperatoria (con o sin hospitalización). Los resultados secundarios incluyeron dolor posoperatorio, regreso a la actividad normal, recurrencia de los síntomas de ROS como resultado de las tasas del posterior crecimiento de las amígdalas y de reintervención.
Se incluyeron 22 estudios (1984 niños), con un riesgo de sesgo predominantemente incierto o alto. Tres estudios utilizaron la polisomnografía como parte de los criterios de inclusión. La duración del seguimiento osciló entre seis días y seis años. Aunque 19 estudios informaron acerca de algunos de estos resultados, solo se pudo agrupar los resultados de unos pocos debido a la variedad de resultados y los instrumentos de medición utilizados y a la ausencia de datos combinables.
Calidad de vida específica de la enfermedad
Cuatro estudios (540 niños; 484 [90%] analizados) informaron de este resultado; los datos no se pudieron agrupar debido a que se utilizaron diferentes instrumentos de medición de resultados. Existe muy poca certeza de que exista alguna diferencia en la calidad de vida específica de la enfermedad entre ambos procedimientos quirúrgicos a corto plazo (0 a 6 meses; 3 estudios, 410 niños), a medio plazo (7 a 13 meses; 2 estudios, 117 niños) y a largo plazo (13 a 24 meses; 1 estudio, 67 niños) (evidencia de certeza muy baja).
Pérdida de sangre perioperatoria
No se sabe con certeza si la amigdalotomía reduce la pérdida de sangre perioperatoria en una cantidad clínicamente significativa (diferencia de medias [DM] 14,06 ml, IC del 95%: 1,91 a 26,21 ml; 8 estudios, 610 niños; evidencia de certeza muy baja). En el análisis de sensibilidad (restringido a tres estudios con riesgo de sesgo bajo) no hubo evidencia de una diferencia entre los grupos.
Complicaciones posoperatorias que requieren intervención médica (con o sin hospitalización)
El riesgo de complicaciones posoperatorias en la primera semana después de la cirugía probablemente fue menor en los niños que se sometieron a amigdalotomía (4,9% frente a 2,6%, riesgo relativo [RR] 1,75; IC del 95%: 1,06 a 2,91; 16 estudios, 1416 niños; evidencia de certeza moderada).
Dolor posoperatorio
Once estudios (1017 niños) informaron sobre este resultado. El dolor se midió con varias escalas y la puntuación provino ya sea de los niños, los padres, los médicos o del personal del estudio.
Al tomar en cuenta el dolor posoperatorio, hubo una diferencia escasa o nula entre la amigdalectomía y la amigdalotomía a las 24 horas (escala de 10 puntos) (DMP 1,09; IC del 95%: 0,88 a 1,29; 4 estudios, 368 niños); a los dos o tres días (DMP 0,93; IC del 95%: -0,14 a 2,00; 3 estudios, 301 niños); o a los cuatro a siete días (DMP 1,07; IC del 95%: -0,40 a 2,53; 4 estudios, 370 niños) (todos con evidencia de certeza muy baja). En el análisis de sensibilidad (limitado a los estudios con riesgo de sesgo bajo), no se encontró evidencia de una diferencia en las puntuaciones medias de dolor entre los grupos.
Regreso a la actividad normal
La amigdalotomía probablemente provoca un regreso más rápido a la actividad normal. Los niños que se sometieron a la amigdalotomía pudieron regresar a la actividad normal cuatro días antes (DM 3,84 días, IC del 95%: 0,23 a 7,44; 3 estudios, 248 niños; evidencia de certeza moderada).
Tasas de recurrencia de la ROS y de reintervención
No existe certeza de si hay una diferencia entre los grupos a corto plazo (RR 0,26; IC del 95%: 0,03 a 2,22; 3 estudios, 186 niños), a medio plazo (RR 0,35; IC del 95%: 0,04 a 3,23; 4 estudios, 206 niños) o a largo plazo (RR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,13; 1 estudio, 65 niños) (todos con evidencia de certeza muy baja).
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