Pregunta de la revisión
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una estrategia de transfusión de glóbulos rojos restrictiva comparada con una estrategia de transfusión de glóbulos rojos liberal para los pacientes con diagnóstico de cáncer hematológico (por ejemplo leucemia, linfoma, mieloma) que estaban recibiendo tratamientos intensivos para su enfermedad (quimioterapia o trasplante de células madre).
Antecedentes
Los pacientes con cáncer hematológico a menudo presentan anemia (nivel bajo de hemoglobina) debido al cáncer subyacente o a su tratamiento (quimioterapia o trasplante de células madre). La hemoglobina es esencial para transportar oxígeno a través del cuerpo.
Una transfusión de glóbulos rojos se administra para aumentar el nivel de hemoglobina y prevenir los síntomas de la anemia, o para tratar los síntomas de la anemia. La decisión de administrar una transfusión de glóbulos rojos debe equilibrar los beneficios con los riesgos potenciales (p.ej. erupción cutánea, fiebre, escalofríos, desarrollo de problemas respiratorios). Estas reacciones generalmente son leves y se tratan fácilmente, las reacciones graves a las transfusiones de eritrocitos son muy poco frecuentes. En los países de ingresos altos la probabilidad de contraer una infección a partir de una transfusión de glóbulos rojos es muy baja, sin embargo el riesgo es mucho mayor en los países de ingresos bajos. La necesidad de una transfusión de glóbulos rojos generalmente es guiada por el nivel de hemoglobina. En los pacientes con otros trastornos generalmente se administra una transfusión cuando el nivel de hemoglobina desciende a alrededor de 70 g/l a 80 g/l (estrategia de transfusión restrictiva). Los pacientes con cáncer hematológico pueden beneficiarse a partir de un nivel mayor de hemoglobina (100 g/l a 120g/l, estrategia de transfusión liberal), pueden presentar menos hemorragia y tener una mejor calidad de vida. En los pacientes sometidos a cirugía o los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos se ha demostrado que una estrategia de transfusión restrictiva presenta la misma seguridad, o más, que una estrategia de transfusión liberal.
Características de los estudios
Se buscaron ensayos aleatorios y no aleatorios prospectivos. Seis estudios cumplieron con los criterios de inclusión, cuatro se han completado y dos siguen en curso. Un estudio adicional está en espera de clasificación. Los estudios completados se realizaron entre 1997 y 2015 e incluyeron a 240 participantes. Un estudio incluyó a niños sometidos a un trasplante de células madre y se interrumpió de forma temprana debido a problemas de seguridad (seis niños), los otros tres estudios sólo incluyeron a adultos, 218 adultos con leucemia aguda sometidos a quimioterapia y 16 con cáncer hematológico sometidos a un trasplante de células madre. Tres estudios eran ensayos controlados aleatorios y el cuarto era un estudio no aleatorio. El umbral de hemoglobina de las estrategias restrictivas varió entre los estudios.
Las fuentes de financiación se informaron en los cuatro estudios. Un estudio fue patrocinado por la industria.
Resultados clave
Las pruebas son actuales hasta junio de 2016 y se basan principalmente en adultos con leucemia aguda que están recibiendo quimioterapia.
Una política de transfusión de glóbulos rojos restrictiva puede reducir el número de transfusiones de eritrocitos recibidos por un individuo.
Una política de transfusión de glóbulos rojos restrictiva puede tener poco o ningún efecto sobre: si un individuo recibe una transfusión de glóbulos rojos; muerte debida a cualquier causa; hemorragias; o estancia hospitalaria.
No existe seguridad en cuanto a si una política de transfusión de glóbulos rojos restrictiva afecta la calidad de vida, o al riesgo de desarrollar una infección grave.
No se encontraron estudios que consideraran: reacciones adversas a la transfusión; desarrollo de coágulos en la sangre; duración de la estancia en cuidados intensivos; o necesidad de ingreso al hospital.
Hay dos ensayos en curso (que planifican reclutar a 530 adultos) que van a ser completados a más tardar en enero de 2018 y proporcionarán información adicional para los adultos con cáncer hematológico. No hay ensayos en curso en niños.
Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue muy baja a baja debido a que los estudios incluidos presentaron un riesgo considerable de sesgo, los cálculos fueron imprecisos y la mayoría de las pruebas fue sólo sobre adultos con leucemia aguda.
Los hallazgos de esta revisión se basaron en cuatro estudios y 240 participantes.
Hay pruebas de baja calidad de que una política de transfusión de eritrocitos restrictiva reduce el número de transfusiones de eritrocitos por participante. Hay pruebas de baja calidad de que una política de transfusión de eritrocitos restrictiva tiene poco o ningún efecto sobre: la mortalidad a los 30 a 100 días, la hemorragia o la estancia hospitalaria. Estas pruebas se basan principalmente en adultos con leucemia aguda sometidos a quimioterapia. Aunque los dos estudios en curso (530 participantes) van a ser completados a más tardar en enero de 2018 y proporcionarán información adicional para los adultos con neoplasias malignas hematológicas, no será posible responder al resultado primario de esta revisión. Si se supone una tasa de mortalidad de un 3% en 100 días se necesitarían 1492 participantes para tener posibilidades del 80% de detectar, como significativo al nivel del 5%, un aumento de la mortalidad por todas las causas de un 3% a un 6%. Se requieren más ECA en niños.
Muchos pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna hematológica presentan anemia, y la transfusión de glóbulos rojos (eritrocitos) desempeña una función de apoyo esencial en el tratamiento. Se han desarrollado diferentes estrategias para la transfusión de eritrocitos. Una estrategia de transfusión restrictiva busca mantener un nivel de hemoglobina inferior (generalmente entre 70 g/l y 90 g/l, con un factor desencadenante para la transfusión cuando la hemoglobina desciende por debajo de 70 g/l), mientras que una estrategia de transfusión liberal procura mantener un nivel de hemoglobina mayor (generalmente entre 100 g/l y 120 g/l, con un umbral para la transfusión cuando la hemoglobina desciende por debajo de 100 g/l). En los pacientes sometidos a cirugía que han ingresado a la unidad de cuidados intensivos se ha demostrado que una estrategia de transfusión restrictiva es segura y en algunos casos más segura que una estrategia de transfusión liberal. Sin embargo, no se sabe si es segura en los pacientes con neoplasias malignas hematológicas.
Determinar la eficacia y la seguridad de las estrategias de transfusión de eritrocitos liberales versus restrictivas para los pacientes con diagnóstico de neoplasias malignas hematológicas tratados con quimioterapia o radioterapia intensiva, o ambos, con o sin un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).
Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos no aleatorios (ENA) en MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1982), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (the Cochrane Library 2016, número 6), y en otras 10 bases de datos (incluyendo cuatro registros de ensayos) hasta el 15 junio 2016. También se buscó literatura gris y se contactó con expertos en transfusión para obtener ensayos adicionales. No hubo restricciones de idioma, fecha o estado de publicación.
Se incluyeron ECA y ENA prospectivos que evaluaban una estrategia de transfusión de eritrocitos restrictiva en comparación con una liberal en niños o adultos con trastornos hematológicos malignos o sometidos a un TCMH.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se identificaron seis estudios elegibles para la inclusión en esta revisión; cinco ECA y un ENA. Tres ECA completados (156 participantes), un ENA completado (84 participantes), y dos ECA en curso. Se ha identificado un ECA adicional en espera de clasificación. Los estudios completados se realizaron entre 1997 y 2015 y tenían un seguimiento medio de 31 días a dos años. Un estudio incluía a niños sometidos a un TCMH (seis participantes), los otros tres estudios sólo incluían a adultos: 218 participantes con leucemia aguda sometidos a quimioterapia, y 16 con una neoplasia maligna hematológica sometidos a un TCMH. Las estrategias restrictivas variaron de 70 g/l a 90 g/l. Las estrategias liberales también variaron de 80 g/l a 120 g/l.
Basado en la metodología de clasificación GRADE la calidad general de los estudios incluidos fue muy baja a baja a través de diferentes resultados. Ninguno de los estudios incluidos estuvo libre de sesgo para todos los dominios del “riesgo de sesgo”. Uno de los tres ECA se interrumpió de forma temprana por problemas de seguridad después de reclutar sólo a seis niños, los tres participantes del grupo de estrategia liberal desarrollaron enfermedad veno-oclusiva (EVO).
Pruebas de ECA
Con una política de transfusión de glóbulos rojos restrictiva se puede lograr poco o ningún cambio en: el número de participantes que murieron en 100 días (dos ensayos, 95 participantes, CR: 0,25; IC del 95%: 0,02 a 2,69; pruebas de baja calidad); el número de participantes que presentó hemorragias (dos estudios, 149 participantes; CR: 0,93; IC del 95%: 0,73 a 1,18; pruebas de baja calidad), o hemorragias clínicamente significativas (dos estudios, 149 participantes, CR: 1,03; IC del 95%: 0,75 a 1,43; pruebas de baja calidad); el número de participantes que requirió transfusiones de eritrocitos (tres ensayos; 155 participantes: CR: 0,97; IC del 95%: 0,90 a 1,05; pruebas de baja calidad); o la duración de la estancia hospitalaria (mediana de la estrategia restrictiva 35,5 días [rango intercuartil (IQR) medio: 31,2 a 43,8]; liberal 36 días [IQR: 29,2 a 44], pruebas de baja calidad ).
No puede asegurarse si la estrategia de transfusión de eritrocitos restrictiva: disminuye la calidad de vida (un ensayo, 89 participantes, puntuación de la fatiga: mediana de la estrategia restrictiva 4,8 [IQR 4 a 5,2]; mediana de la estrategia liberal 4,5 [IQR 3,6 a 5] (pruebas de muy baja calidad); o reduce el riesgo de contraer una infección grave (un estudio, 89 participantes, CR: 1,23; IC del 95%: 0,74 a 2,04; pruebas de muy baja calidad).
Una política de transfusión de eritrocitos restrictiva puede reducir el número de transfusiones de eritrocitos por participante (dos ensayos; 95 participantes; diferencia de medias [DM] -3,58; IC del 95%: -5,66 a -1,49; pruebas de baja calidad ).
Pruebas de ENA
No puede asegurarse si la estrategia de transfusión de eritrocitos restrictiva: reduce el riesgo de muerte en 100 días (un estudio, 84 participantes, restrictiva 1 muerte; liberal 1 muerte; pruebas de muy baja calidad); disminuye el riesgo de hemorragia clínicamente significativa (un estudio, 84 participantes, restrictiva 3; liberal 8; pruebas de muy baja calidad); o disminuye el número de transfusiones de eritrocitos (ajustado por edad, sexo y tipo de leucemia mieloide aguda, media geométrica 1,25; IC del 95%: 1,07 a 1,47 - análisis de datos realizado por los autores del estudio)
No se encontraron ENA que consideraran: calidad de vida; número de participantes con hemorragias; infección grave; o duración de la estancia hospitalaria.
No se encontraron estudios que consideraran: reacciones adversas a la transfusión; eventos tromboembólicos arteriales o venosos; duración del ingreso a la unidad de cuidados intensivos; ni el reingreso al hospital.
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