Agentes que previenen el desarrollo de adherencias abdominales después de la cirugía: un resumen de revisiones Cochrane

Antecedentes

Las adherencias abdominales son estructuras similares a una red que habitualmente se forman después de una cirugía abdominal o pelviana. Son el resultado del daño al recubrimiento del abdomen y pueden causar afecciones múltiples como dolor pélvico crónico e infertilidad. Se han desarrollado muchos tipos de agentes sólidos, líquidos, en gel y farmacológicos que, cuando se aplican durante la cirugía, supuestamente disminuyen la posibilidad de que se desarrollen adherencias. Sin embargo, ha habido desacuerdo considerable en cuanto a qué agente es más efectivo. Se intentó resumir las pruebas de revisiones Cochrane con respecto a los agentes antiadherencias en la cirugía ginecológica.

Resultados de la búsqueda

La búsqueda hasta el 31 de agosto de 2014 identificó dos revisiones Cochrane. Una se centró en los agentes sólidos, mientras la otra se centró en los agentes líquidos y en gel, así como en fármacos antiadherencias que pueden prevenir la formación de adherencias. Todas las revisiones fueron de alta calidad, aunque la calidad de las comparaciones específicas de cada revisión varió de baja a alta como resultado de las limitaciones de los estudios originales. Las características de las pacientes reclutadas en los ensayos se registraron de forma deficiente.

Resumen de la efectividad de diferentes agentes antiadherencias

No hubo pruebas de una diferencia entre los agentes líquidos comparados con ningún tratamiento o placebo en el dolor pélvico, las tasas de embarazo o las tasas de nacidos vivos después de la cirugía (pruebas de calidad moderada). Ningún estudio investigó otros agentes antiadherencias para prevenir el dolor pélvico o la infertilidad directamente. Los eventos adversos se informaron como resultado en solamente diez de los 47 estudios primarios. Estos estudios no informaron eventos adversos.

Veinticinco de los 47 estudios entre ambas revisiones declararon una fuente externa de financiamiento; en 24 de estos estudios el financiamiento fue comercial.

La falta de estudios que investiguen el efecto de estos agentes sobre el dolor pélvico y la fertilidad significa que no es posible evaluar si la reducción de las adherencias producida por estos agentes se traduce en cualquier beneficio para la paciente. Además, las múltiples formas diferentes en las cuales se midieron las adherencias dificultaron combinar los estudios. Una proporción significativa de los estudios de investigación en este campo ha sido patrocinada por empresas privadas que elaboran estos agentes y se necesitarán ensayos independientes adicionales con poder estadístico suficiente antes de poder establecer conclusiones definitivas.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes para poder establecer cualquier conclusión acerca de la efectividad y la seguridad de los agentes antiadherencias en la cirugía ginecológica debido a la falta de datos sobre el dolor pélvico, los resultados de fertilidad, la calidad de vida o la seguridad. Una proporción significativa de los estudios de investigación en este campo ha sido patrocinada por empresas privadas que elaboran estos agentes y se necesitarán ensayos independientes adicionales con poder estadístico suficiente antes de poder establecer conclusiones definitivas.

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Antecedentes: 

Las adherencias intraperitoneales se asocian con comorbilidad considerable y tienen grandes repercusiones financieras y en la salud pública. Tienen efectos secundarios que incluyen dolor pélvico crónico, dispareunia, subfertilidad y obstrucción intestinal. En las pacientes con adherencias, la cirugía posterior es más difícil, a menudo tarda más y se asocia con una tasa mayor de complicación (Broek 2013). La carga significativa de las adherencias ha dado lugar al desarrollo de varios agentes antiadherencias, aunque no hay acuerdo en cuanto a su efectividad relativa.

Objetivos: 

Resumir las pruebas derivadas de revisiones sistemáticas Cochrane sobre la seguridad y la efectividad clínica de los agentes sólidos, los agentes en gel, los agentes líquidos y los agentes farmacológicos utilizados como adyuvantes para prevenir la formación de adherencias después de cirugía pelviana ginecológica.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos revisiones. Una con 18 estudios que compararon agentes sólidos (politetrafluoretileno expandido de celulosa regenerada oxidada, hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa, y láminas de fibrina) con control o entre sí. La otra revisión incluyó 29 estudios que compararon agentes líquidos (icodextrina al 4%, dextrán al 32%, cristaloides), agentes en gel (carboximetilcelulosa y óxido de polietileno, geles de polietilenglicol, gel con ácido hialurónico, gel de hialuronato férrico al 0,5%, spray de hialuronato de sodio) y agentes farmacológicos (agonista de la hormona que libera gonadotrofina, activador de plasminógeno de reteplasa, quitosan N,O-carboximetil, agentes esteroides, noxitiolina intraperitoneal, heparina intraperitoneal, prometazina sistémica) con control o entre sí. Ambas revisiones cumplieron con todos los criterios de la evaluación AMSTAR.

Las revisiones incluyeron como resultados los resultados primarios de este resumen (dolor pélvico, embarazo, tasa de nacidos vivos y calidad de vida ([CdV]), así como los resultados secundarios (efectos adversos, presencia o ausencia de adherencias en la laparoscopía de seguimiento [LS] y puntuación de adherencia). Sin embargo, ninguna de las revisiones identificó ningún estudio primario de agentes sólidos, en gel o farmacológicos que informara cualquiera de los resultados primarios de este resumen. Los únicos estudios en estas revisiones que informaron cualquiera de los resultados primarios de este resumen fueron los estudios que compararon los agentes líquidos versus control (solución salina o solución de Hartmann), que informaron dolor pélvico (dos estudios), nacidos vivos (dos estudios) y embarazo (tres estudios).

Veinticinco de los 47 estudios entre ambas revisiones declararon una fuente externa de financiamiento; en 24 de estos estudios el financiamiento fue comercial.

Agentes sólidos (18 estudios)

No se informaron los resultados primarios. Los eventos adversos se informaron como resultado en solamente nueve de los 18 estudios. Estos estudios no informaron eventos adversos.

Agentes líquidos (nueve estudios)

No hubo pruebas de una diferencia entre los agentes líquidos y control (solución salina o solución de Hartmann) en lo que se refiere a dolor pélvico (odds ratio [OR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,37 a 1,14; un estudio, n = 286, pruebas de calidad moderada), tasa de embarazo (OR 0,64; IC del 95%: 0,36 a 1,14; tres estudios, n = 310, pruebas de calidad moderada) ni tasa de nacidos vivos (OR 0,67; IC del 95%: 0,29 a 1,58; dos estudios, n = 208; pruebas de calidad moderada). Ningún estudio de agentes líquidos informó la CdV. Ninguno de los nueve estudios informó los eventos adversos como un resultado.

Agentes en gel (siete estudios)

No se informaron los resultados primarios. Los eventos adversos no se informaron como resultado en ninguno de los siete estudios.

Agentes farmacológicos (siete estudios)

No se informaron los resultados primarios. Los eventos adversos se informaron como resultado en solamente uno de los siete estudios primarios. Este estudio no informó pruebas de diferencia en las tasas de embarazo ectópico entre noxitiolina intraperitoneal y ningún tratamiento (OR 4,91; IC del 95%: 0,45 a 53,27; un estudio, n = 33, pruebas de baja calidad).

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