Funciones de prescripción de profesionales de la salud diferentes de los médicos

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si la prescripción realizada por profesionales de la salud diferentes de los médicos produce resultados comparables a los de la prescripción por los médicos. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 46 estudios.

Mensajes clave

Con adiestramiento y apoyo apropiados, el personal de enfermería y los farmacéuticos pueden prescribir fármacos como parte del tratamiento de varias afecciones para lograr resultados de gestión sanitaria comparables a los de los médicos. La mayoría de los estudios se centran en el tratamiento de enfermedades crónicas en países de mayores ingresos, en los que en general existen pruebas de confiabilidad moderada que apoyan resultados similares para los marcadores de la enfermedad en la hipertensión, la diabetes y el colesterol alto. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad en los países más pobres, así como cuantificar mejor las diferencias en los resultados de prescripción en los eventos adversos y determinar resultados económicos sanitarios. Los estudios adicionales también se podrían centrar más específicamente en el componente de prescripción de la atención.

¿Qué se estudió en la revisión?

Varios países permiten que profesionales sanitarios diferentes de los médicos prescriban fármacos. Se considera que este cambio en las funciones proporciona un acceso mejorado y oportuno a los fármacos de los consumidores cuando existe escasez de médicos o el sistema de salud está presionado al enfrentar la carga de morbilidad. Además, varios gobiernos han financiado este cambio de tarea como una manera de utilizar de manera más apropiada las habilidades de profesionales de la salud como el personal de enfermería y los farmacéuticos en la atención de los pacientes. Se compararon los resultados de cualquier trabajador de la atención sanitaria que prescribiera con un grado alto de autonomía con los de los prescriptores médicos en contextos hospitalarios o comunitarios en países de ingresos bajos, medios y altos.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Esta revisión encontró 45 estudios en los que el personal de enfermería y los farmacéuticos con niveles altos de autonomía de prescripción se compararon con los prescriptores médicos en la atención habitual. Un estudio adicional comparó la prescripción por personal de enfermería con el apoyo de guías con la prescripción por personal de enfermería en la atención habitual. No se encontraron estudios con otros profesionales de la salud ni prescriptores no profesionales. Cuatro estudios de prescripción por personal de enfermería se realizaron en contextos de países de ingresos bajos y medios de Colombia, Sudáfrica, Uganda y Tailandia. Los estudios restantes se realizaron en países occidentales de ingresos altos. Cuarenta y dos estudios se basaron en un contexto comunitario, dos estudios se localizaron en hospitales, un estudio en un lugar de trabajo y un estudio en un establecimiento de atención a personas de edad avanzada. La prescripción fue sólo una parte de muchas intervenciones relacionadas con la salud, en particular en el tratamiento de enfermedades crónicas.

La revisión encontró que los resultados de los prescriptores no médicos fueron equivalentes a los de los prescriptores médicos en: la hipertensión (pruebas de confiabilidad moderada); el control de la diabetes (pruebas de confiabilidad alta); el colesterol alto (pruebas de confiabilidad moderada); los eventos adversos (pruebas de confiabilidad baja); la adherencia de los pacientes con los regímenes de medicación (pruebas de confiabilidad moderada); la satisfacción de los pacientes con la atención (pruebas de confiabilidad moderada); y la calidad de vida relacionada con la salud (pruebas de confiabilidad moderada).

Los farmacéuticos y el personal de enfermería con niveles variables de adiestramiento de pregrado, posgrado y específico en el trabajo relacionado con la enfermedad o la afección fueron capaces de producir resultados de prescripción comparables a los de los médicos. Con frecuencia los prescriptores no médicos tuvieron apoyo médico disponible para facilitar un modelo de práctica colaborativo.

¿Cómo de actualizada está esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta el 19 julio 2016.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados indican que los prescriptores no médicos, que practican con niveles variados pero altos de autonomía de prescripción, en varios contextos, fueron tan efectivos como los prescriptores médicos en la atención habitual. Los prescriptores no médicos pueden producir resultados comparables en la presión arterial sistólica, la hemoglobina glucosilada, la lipoproteína de baja densidad, la adherencia con la medicación, la satisfacción de los pacientes y la calidad de vida relacionada con la salud. Fue difícil determinar la repercusión de la prescripción no médica en comparación con la prescripción médica en los resultados eventos adversos y uso de los recursos debido a la inconsistencia y la variabilidad en el informe entre los estudios. Los esfuerzos futuros se deben dirigir a estudios más rigurosos que puedan identificar claramente los resultados clínicos, informados por los pacientes, relacionados con el uso de los recursos y económicos de la prescripción no médica en países de ingresos altos y bajos.

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Antecedentes: 

Se necesitan varias estrategias relacionadas con los recursos humanos de salud para abordar las exigencias de los servicios de salud en los países de ingresos bajos, medios y altos. La prescripción no médica implica que el personal de enfermería, los farmacéuticos, los profesionales paramédicos y los asistentes médicos sustituyan a los médicos en la función de prescripción, y constituye un enfoque para mejorar el acceso a los fármacos.

Objetivos: 

Evaluar los resultados clínicos, informados por los pacientes y del uso de los recursos de la prescripción no médica para el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en contextos de atención primaria y secundaria en comparación con la prescripción médica (atención habitual).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en bases de datos incluyendo CENTRAL, MEDLINE, Embase, y en otras cinco bases de datos el 19 julio 2016. También se realizaron búsquedas en la literatura gris y búsquedas manuales de bibliografías de artículos y publicaciones relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA), ECA grupales, estudios controlados tipo antes y después (ECAD) (con al menos dos sitios intervención y dos sitios control) y análisis de series de tiempo interrumpido (con al menos tres observaciones antes y después de la intervención) que compararan: 1. Prescripción no médica versus prescripción médica en la atención de enfermedades agudas; 2. Prescripción no médica versus prescripción médica en la atención de enfermedades crónicas; 3. Prescripción no médica versus prescripción médica en la atención secundaria; 4 Prescripción no médica versus prescripción médica en la atención primaria; 5. Comparaciones entre diferentes grupos de prescriptores no médicos; y 6. Profesionales sanitarios no médicos con adiestramiento en prescripción formal versus sin adiestramiento en prescripción formal.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos, evaluaron la calidad de los estudios y resolvieron las discrepancias mediante discusión. Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos según los criterios EPOC. Se realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos fijos cuando los estudios examinaron el mismo efecto del tratamiento y para considerar los tamaños de la muestra pequeños. Los resultados se compararon con un modelo de efectos aleatorios cuando hubo heterogeneidad clínica o estadística.

Resultados principales: 

Se incluyeron 46 estudios (37 337 participantes); la prescripción no médica fue realizada por personal de enfermería en 26 estudios y por farmacéuticos en 20 estudios. En 45 estudios la prescripción no médica como componente de la atención se comparó con la prescripción médica en la atención habitual. Un estudio adicional comparó la prescripción por personal de enfermería apoyado por guías con la atención habitual con prescripción por personal de enfermería. No se encontraron estudios en los que otros profesionales de la salud realizaran la prescripción no médica. El requisito de educación para la prescripción no médica varió según el país y la ubicación.

Un metanálisis de los marcadores substitutos de enfermedad crónica (presión arterial sistólica, hemoglobina glucosilada y lipoproteína de baja densidad) mostró efectos positivos en el grupo de intervención. Hubo pruebas de confiabilidad moderada a partir de los estudios de la presión arterial a los 12 meses (diferencia de medias [DM] -5,31 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95%: -6,46 a -4,16; 12 estudios, 4229 participantes) y de la lipoproteína de baja densidad (DM -0,21; IC del 95%: -0,29 a -0,14; siete estudios, 1469 participantes); la confiabilidad de las pruebas se disminuyó debido a que se consideró que hubo inconsistencia grave (heterogeneidad considerable), intervenciones multifacéticas, y a que la autonomía de la prescripción fue variable. Hubo pruebas de confiabilidad alta a partir de los estudios comparativos del control de la hemoglobina glucosilada a los 12 meses (DM -0,62; IC del 95%: -0,85 a -0,38; seis estudios, 775 participantes). Aunque pareció haber poca diferencia en la adherencia a la medicación entre los estudios, un metanálisis de los datos continuos de resultados de cuatro estudios mostró un efecto que favoreció la adherencia en los pacientes del grupo de prescripción no médica (DM 0,15; IC del 95%: 0,00 a 0,30; cuatro estudios, 700 participantes). La confiabilidad de las pruebas para la adherencia se disminuyó a moderada debido al grave riesgo de sesgo de realización. Aunque se observaron pocas diferencias en los eventos adversos relacionados con los pacientes entre los grupos de tratamiento, la confiabilidad de las pruebas se disminuyó a baja debido a la indireccionalidad, ya que el rango de eventos adversos puede no estar relacionado con la intervención y el informe selectivo no pudo informar adecuadamente los eventos adversos en muchos estudios.

En general los pacientes estuvieron satisfechos con la atención de los prescriptores no médicos (14 estudios, 7514 participantes). La confiabilidad de las pruebas se disminuyó de alta a moderada debido a la indireccionalidad, ya que la satisfacción con el componente de prescripción de la atención sólo se analizó en un estudio y hubo variabilidad en las medidas de satisfacción, con un uso limitado de herramientas validadas. Un metanálisis de las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud (SF-12 y SF-36) encontró una diferencia que favoreció a la atención habitual para la puntuación del componente físico (DM 1,17; IC del 95%: 0,16 a 2,17), pero no a la puntuación del componente mental (DM 0,58; IC del 95%: -0,40 a 1,55). Sin embargo, la medición de la calidad de vida puede reflejar de manera más apropiada la atención compuesta, en lugar del componente de prescripción de la atención, y por este motivo la confiabilidad de las pruebas se disminuyó a moderada debido a la indireccionalidad de la medida de efecto. Se informó una amplia variedad de medidas de uso de los recursos en los estudios, con pocas diferencias entre los grupos para las hospitalizaciones, las visitas al servicio de urgencias y las visitas a los servicios ambulatorios. En la mayoría de los estudios que informaron el uso de la medicación, los prescriptores no médicos prescribieron más fármacos, intensificaron las dosis de los fármacos y utilizaron una mayor variedad de fármacos en comparación con los prescriptores médicos en la atención habitual.

El riesgo de sesgo entre los estudios fue generalmente bajo para el sesgo de selección (generación de la secuencia aleatoria), el sesgo de detección (cegamiento de la evaluación de los resultados), el sesgo de deserción (datos de resultado incompletos) y el sesgo de informe (informe selectivo). Hubo riesgo incierto de sesgo de selección (ocultamiento de la asignación) y de otros sesgos. Hubo alto riesgo de sesgo de realización (cegamiento de los participantes y el personal).

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