Desfibriladores implantables versus tratamiento médico para canalopatías cardíacas

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son las pruebas acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de los desfibriladores cardioversores implantables en comparación con el tratamiento médico para la prevención de la muerte súbita cardíaca en los pacientes con anomalías hereditarias del ritmo cardíaco?

Antecedentes

La muerte súbita cardíaca (inesperada) es el principal mecanismo de muerte en todo el mundo. Una proporción desconocida de estas muertes es causada por anomalías en el latido del corazón que se trasmiten dentro de las familias (hereditarias) y que pueden dar lugar a la muerte súbita cardíaca en personas sanas. Cuatro enfermedades hereditarias que afectan el sistema eléctrico del corazón, denominadas síndrome de QT largo congénito, síndrome de QT corto congénito, síndrome de Brugada y taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica, representan la mayoría de los casos hereditarios de muerte súbita cardíaca. Estas personas tienen anomalías en la forma en la que el corazón equilibra los electrólitos (sustancias naturales de la sangre y otros líquidos orgánicos que transportan una carga eléctrica) de una manera que los hace más propensos a tener tasas mayores de mortalidad por muerte súbita cardíaca que la población en general. Para evitar la muerte súbita cardíaca en estos pacientes se utilizan dos métodos: 1. desfibriladores cardioversores implantables, que son dispositivos pequeños que proporcionan choques eléctricos para hacer que el ritmo cardíaco sea más regular, y 2. tratamiento médico (tratamiento con fármacos que influye en el ritmo cardíaco).

El objetivo de esta revisión sistemática fue comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de los desfibriladores cardioversores implantables con el tratamiento médico para la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con anomalías hereditarias del ritmo cardíaco. Para responder a esta pregunta se examinaron las pruebas hasta julio de 2015.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas y se encontraron dos ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 86 adultos que cumplieron los criterios de inclusión. Ambos ensayos compararon desfibriladores cardioversores implantables con tratamiento médico en pacientes con síndrome de Brugada que ya habían sobrevivido un evento de paro cardíaco súbito. No se encontraron estudios en pacientes que no habían experimentado un evento de este tipo o con otras anomalías. Estos dos estudios fueron pequeños, los realizaron los mismos investigadores de Tailandia, fueron financiados por una empresa que fabrica el dispositivo y tuvieron limitaciones metodológicas importantes, incluida su interrupción temprana. Casi todos los participantes (98%) eran hombres con una edad promedio de 44 años.

Resultados clave

La mortalidad por todas las causas (muerte por cualquier causa) fue inferior en los pacientes que recibieron el desfibrilador cardioversor implantable. Las tasas de supervivencia del paro cardíaco súbito, el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular fueron mayores, principalmente debido a las diferencias en las tasas de supervivencia del paro cardíaco súbito. Los desfibriladores cardioversores implantables tuvieron una tasa mayor de efectos secundarios en comparación con el tratamiento médico, incluida la posibilidad de recibir choques inapropiados de los desfibriladores, lo que requirió la reprogramación de estos dispositivos.

Calidad de la evidencia

Hubo pruebas de baja calidad de que los desfibriladores cardioversores implantables reducen la mortalidad en los pacientes con anomalías hereditarias de la frecuencia cardíaca que han sobrevivido a un evento de paro cardíaco súbito debido a que los estudios son escasos, pequeños y de baja calidad. Estos dispositivos conllevan un riesgo mayor de efectos secundarios que el tratamiento médico. Es muy probable que los estudios de investigación adicionales tengan una marcada repercusión sobre la confianza en los resultados.

Conclusiones de los autores: 

Entre los pacientes con síndrome de Brugada que han sobrevivido un episodio previo de muerte súbita cardíaca, el tratamiento con DCI pareció reducir la mortalidad en comparación con el tratamiento con β-bloqueantes, aunque la verdadera magnitud puede ser significativamente diferente de la estimación del efecto debido a las limitaciones y la imprecisión de los estudios. Debido a la gran magnitud del efecto, es poco probable que haya estudios adicionales que evalúen la función de los DCI para la prevención secundaria en esta población. Se necesitan estudios adicionales para determinar el tratamiento óptimo, si hubiera alguno, para prevenir un episodio inicial de muerte súbita cardíaca en pacientes con canalopatías iónicas cardíacas.

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Antecedentes: 

La muerte súbita cardíaca es una causa significativa de mortalidad en los EE.UU. y a nivel global. Sin embargo, del 5% al 15% de los pacientes con muerte súbita cardíaca no presentan anomalías estructurales, y la mayoría de estos casos se atribuyen a canalopatías iónicas cardíacas subyacentes. Las tasas de diagnóstico de canalopatías iónicas cardíacas han aumentado. Sin embargo, el tratamiento óptimo para dichos pacientes se comprende poco y las guías actuales dependen principalmente de la opinión de los expertos.

Objetivos: 

Comparar el efecto de los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) con los fármacos antiarrítmicos o la atención habitual en la reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares mortales y no mortales, y los eventos adversos en pacientes con canalopatías iónicas cardíacas.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, 2015, número 6), EMBASE, MEDLINE, Conference Proceedings Citation Index - Science (CPCI-S), ClinicalTrials.gov, y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) en julio 2015. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios en pacientes a partir de los 18 años de edad con canalopatías iónicas, incluido el síndrome de QT largo congénito, el síndrome de QT corto congénito, el síndrome de Brugada, o la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica. Los participantes debían haberse asignado al azar a la implantación del DCI y comparado con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos o atención habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de forma independiente seleccionaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos. En los análisis de los resultados primarios se incluyó la mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares mortales y no mortales, y los eventos adversos y en los análisis de los resultados secundarios los eventos cardiovasculares no mortales, las tasas de encendido inapropiado del DCI, la calidad de vida y el costo. Para los resultados dicotómicos se calcularon los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% asociados, para los análisis independientes y agrupados de los estudios.

Resultados principales: 

De las 468 referencias identificadas después de eliminar los duplicados, se encontraron dos ensayos que incluyeron 86 participantes y que cumplieron con los criterios de inclusión. Ambos ensayos incluyeron a participantes con síndrome de Brugada que habían sido asignados al azar a DCI versus tratamiento con β-bloqueantes para la prevención secundaria de la muerte súbita cardíaca. Ambos estudios fueron pequeños, los realizaron los mismos investigadores y presentaron un alto riesgo de sesgo en dominios múltiples. En el grupo asignado al azar al tratamiento con DCI, hubo un riesgo nueve veces menor de mortalidad en comparación con los pacientes asignados al azar al tratamiento médico (0% con DCI versus 18% con tratamiento médico; CR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 0,83; dos ensayos, 86 participantes). Hubo pruebas de muy baja calidad de una diferencia en las tasas de eventos cardiovasculares mortales y no mortales combinados, y los resultados fueron imprecisos (26% con DCI versus 18% con tratamiento médico; CR 1,49; IC del 95%: 0,66 a 3,34; dos ensayos, 86 participantes). Las tasas de eventos adversos fueron mayores en el grupo de DCI, aunque estos resultados fueron imprecisos (28% con DCI versus 10% con tratamiento médico; CR 2,44; IC del 95%: 0,92 a 6,44; dos ensayos, 86 participantes). Para los resultados secundarios, el riesgo de eventos cardiovasculares no mortales fue mayor en el grupo de DCI, aunque estos resultados fueron imprecisos y estuvieron condicionados completamente por la interrupción apropiada del DCI de las arritmias cardíacas (26% con DCI versus 0% con tratamiento médico; CR 11,4; IC del 95%: 1,57 a 83,3; dos ensayos, 86 participantes). Aproximadamente el 25% del grupo de DCI experimentó el encendido inapropiado del DCI, y todos se corrigieron mediante la reprogramación del dispositivo. No había datos disponibles para la calidad de vida o el coste. Con el uso de la metodología GRADE se consideró que la calidad de las pruebas fue baja debido a las limitaciones de los estudios y la imprecisión de los efectos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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