Intervenciones quirúrgicas versus intervenciones conservadoras para el tratamiento de lesiones del ligamento cruzado anterior

Antecedentes

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) en la rodilla es una lesión frecuente en los individuos jóvenes activos. A menudo da lugar a una rodilla inestable que aumenta el riesgo de lesión adicional de la rodilla, como la del menisco de la rodilla. Las lesiones del ligamento cruzado anterior en los atletas suelen ser tratadas quirúrgicamente. La cirugía generalmente implica la reconstrucción del LCA, lo que incluye retirar el ligamento desgarrado y reemplazarlo con un injerto de tendón, a menudo tomado de otra parte de la rodilla del paciente. Las intervenciones conservadoras (no quirúrgicas) también se utilizan como tratamiento para esta lesión. Estas intervenciones generalmente adoptan la forma de un programa de rehabilitación progresivo que incluye ejercicios encaminados a mejorar la fuerza y el equilibrio. El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las lesiones del LCA.

Resultados de la búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía (hasta el 18 de enero de 2016) de los estudios que compararon cirugía e intervenciones conservadoras para el tratamiento de las lesiones del LCA. Esta revisión identificó un estudio con 121 adultos jóvenes activos con una lesión del LCA en las cuatro semanas precedentes. El estudio comparó la cirugía (reconstrucción del LCA seguida de rehabilitación estructurada) con el tratamiento conservador (rehabilitación estructurada sola).

Resultados clave

El estudio no encontró diferencias entre la cirugía y el tratamiento conservador en las puntuaciones de la rodilla informadas por el paciente a los dos o los cinco años. El estudio no logró informar el número de participantes de cada grupo que presentó algún tipo de complicaciones graves o no graves. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la cirugía incluyeron tres casos de rotura del injerto en el grupo de cirugía y varios participantes del grupo de tratamiento conservador presentaron rodillas inestables. A 23 de los 59 participantes del grupo de tratamiento conservador (39%) se les realizó reconstrucción del LCA o reparación de un desgarro del menisco en el transcurso de los dos años y a 30 (51%) se les realizó una cirugía en el transcurso de los cinco años. Hubo algunas pruebas de que números similares de participantes en los dos grupos recibieron tratamiento quirúrgico de lesiones del menisco de la rodilla a los cinco años. Hubo pruebas de calidad muy baja de que más participantes del grupo de cirugía presentaron una lesión de la rodilla, lo que podría significar que tuvieron mayor riesgo de desarrollar osteoartritis.

Calidad de las pruebas

La calidad de las pruebas fue limitada por la disponibilidad de los datos de solamente un estudio. El estudio también tuvo alto riesgo de sesgo porque los médicos y los participantes no se cegaron al tratamiento. En general la calidad de las pruebas fue baja, lo que significa que no hay seguridad con respecto a los resultados del estudio y los estudios de investigación adicionales pueden aportar pruebas que podrían cambiar las conclusiones.

Conclusiones

En adultos jóvenes activos que fueron tratados por lesión aguda del LCA, no se encontraron diferencias entre la cirugía y el tratamiento conservador en los resultados informados por el paciente de la función de la rodilla a los dos y los cinco años. Sin embargo, muchos participantes con una rotura del LCA presentaron rodillas inestables después de la rehabilitación estructurada y optaron por realizarse la cirugía más adelante.

Conclusiones de los autores: 

En los adultos con lesiones agudas del LCA, se encontraron pruebas de baja calidad de que no hubo diferencias entre el tratamiento quirúrgico (reconstrucción del LCA seguida de rehabilitación estructurada) y el tratamiento conservador (rehabilitación estructurada solamente) en los resultados informados por el paciente de la función de la rodilla a los dos y los cinco años después de la lesión. Sin embargo, estos resultados se deben considerar en el contexto de que muchos pacientes con una rotura del LCA permanecían sintomáticos después de la rehabilitación y posteriormente optaron por la cirugía de reconstrucción del LCA. Los estudios de investigación adicionales, incluidos los dos ensayos en curso identificados, ayudarán a analizar las limitaciones en las pruebas actuales, que provienen de un ensayo pequeño en una población adulta joven activa.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión frecuente, que afecta principalmente a individuos jóvenes físicamente activos. La lesión se caracteriza por inestabilidad articular, que provoca reducción de la actividad y puede dar lugar a una calidad de vida deficiente relacionada con la rodilla. También se asocia con un mayor riesgo de osteoartritis secundaria de la rodilla. No está claro si la estabilización quirúrgica de la rodilla mediante la reconstrucción del LCA da lugar a un mejor resultado general que el tratamiento no quirúrgico (conservador).

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las lesiones del LCA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (18 enero 2016), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2016, número 1), MEDLINE (1946 hasta enero, semana 1, 2016), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (18 enero 2016), EMBASE (1974 hasta 15 enero 2016), en registros de ensayos (febrero 2016) y en listas de referencias.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon el uso de intervenciones quirúrgicas y conservadoras en participantes con rotura del LCA. Se incluyó cualquier ensayo que evaluara la cirugía para la reconstrucción del LCA mediante cualquier método de reconstrucción, tipo de técnica de reconstrucción, fijación de injerto o tipo de injerto.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión, de forma independiente, examinaron todos los títulos y resúmenes de los estudios potencialmente elegibles, para los que luego se obtuvieron informes de texto completo. Posteriormente, de forma independiente, dos autores confirmaron la elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". Para evaluar la calidad general de las pruebas se utilizó el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se identificó un estudio que asignó al azar a 141 adultos jóvenes activos con lesión aguda del LCA a reconstrucción del LCA seguida de rehabilitación estructurada (se informaron los resultados de 62 participantes) o tratamiento conservador que incluyó rehabilitación estructurada sola (se informaron los resultados de 59 participantes). Al diseño del estudio se incorporó una opción formal para la reconstrucción posterior del LCA (retardada) en el grupo de tratamiento conservador si el participante solicitara la cirugía y cumpliera los criterios preespecificados.

Este estudio se consideró con bajo riesgo de sesgos de selección e informe, alto riesgo de sesgos de realización y detección debido a la falta de cegamiento y riesgo incierto de sesgo de desgaste debido al desequilibrio en las exclusiones posteriores a la asignación al azar. Según la metodología GRADE, la calidad general de las pruebas fue baja para diferentes resultados.

Este estudio no identificó diferencias en la puntuación subjetiva de la rodilla (medida mediante la puntuación promedio en cuatro de cinco subescalas de la puntuación KOOS (rango de 0 [síntomas extremos] a 100 [ningún síntoma]) entre la reconstrucción del LCA y el tratamiento conservador a los dos años (diferencia en el cambio en las puntuaciones KOOS-4 a partir de las puntuaciones iniciales: DM -0,20; intervalo de confianza [IC] del 95%: -6,78 a 6,38; N = 121 participantes; pruebas de baja calidad), o a los cinco años (diferencia en las puntuaciones KOOS-4 finales: DM -2,0; IC del 95%: -8,27 a 4,27; N = 120 participantes; pruebas de baja calidad). No se informó el número total de participantes que tuvieron una o más complicaciones en cada grupo; los eventos graves informados en el grupo de cirugía se relacionaron predominantemente con la cirugía, mientras que los del grupo de tratamiento conservador fueron predominantemente inestabilidad de la rodilla. También hubo datos incompletos para el total de participantes con fracaso del tratamiento, incluida la cirugía posterior. A los dos años, en el grupo quirúrgico hubo pruebas de baja calidad de muchos menos fracasos del tratamiento relacionado con el LCA, cuando se definió como rotura del injerto o reconstrucción posterior del LCA. Este resultado está dominado por la captación del 39% (23/59) de los participantes del grupo de tratamiento conservador con reconstrucción del LCA por inestabilidad de la rodilla a los dos años y del 51% (30/59) de los participantes a los cinco años. Hubo pruebas de baja calidad de una pequeña diferencia entre los dos grupos en los participantes a los que se les había realizado la cirugía de menisco en algún momento hasta los cinco años. Hubo pruebas de baja calidad de ninguna diferencia clínicamente importante entre los grupos en las puntuaciones del componente físico del SF 36 a los dos años. Hubo pruebas de baja calidad de un mayor retorno al mismo nivel o a un mayor nivel de actividad deportiva a los dos años en el grupo de reconstrucción del LCA, pero el IC de 95% amplio también incluyó la posibilidad de un mayor retorno en el grupo de tratamiento conservador. Según un retorno a las actividades deportivas ilustrativo de 382 por 1000 pacientes tratados de forma conservadora, lo anterior asciende a 84 retornos adicionales por 1000 pacientes con reconstrucción del LCA (IC del 95%: 84 menos a 348 más). Hubo pruebas de calidad muy baja de una incidencia mayor de osteoartritis detectada radiográficamente en el grupo de cirugía (19/58 [35%] versus 10/55 [18%]).

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