Administración de suplementos de folato en pacientes con anemia de células falciformes

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Pregunta de la revisión

Se deseaba evaluar la efectividad y la seguridad de la administración de suplementos de folato (folato que se encuentra naturalmente en los alimentos, administrado como alimentos fortificados o suplementos adicionales como comprimidos) en pacientes con anemia de células falciformes.

Antecedentes

La anemia de células falciformes es un grupo de trastornos que afectan la hemoglobina (la molécula en los eritrocitos que suministra oxígeno a las células de todo el cuerpo) y dan lugar a eritrocitos con deformación en hoz o medialuna. Se caracteriza por anemia (la sangre no puede llevar suficiente oxígeno a todo el cuerpo), infecciones repetidas y episodios de dolor. Aunque la anemia de células falciformes originalmente se encontró en los trópicos y los subtrópicos, ahora es frecuente en todo el mundo debido a la migración. Hay tres medidas preventivas utilizadas ampliamente para tratar la anemia de células falciformes que incluyen la penicilina, la inmunización contra la infección neumocócica y la administración de suplementos de folato. El folato es una vitamina B hidrosoluble necesaria para la eritropoyesis (el proceso que produce eritrocitos). Debido a que hay un aumento de la eritropoyesis en los pacientes con anemia de células falciformes, se cree que pueden requerir mayor ingesta de folato a través de suplementos o mediante la dieta. Sin embargo, la falta de estudios de investigación basados en pruebas significa que todavía no está claro si los efectos beneficiosos de la administración de suplementos superan el riesgo de los posibles efectos adversos.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta: 7 diciembre 2015.

Características de los estudios

Se incluyó un ensayo con 117 niños entre seis meses y cuatro años de edad con anemia de células falciformes. Es un ensayo controlado doble ciego (ni los participantes ni los médicos sabían a qué grupo de tratamiento habían sido asignados los participantes) de un año que comparó a niños que recibieron suplementos de ácido fólico versus niños que recibieron placebo (un tratamiento "simulado").

Resultados clave

Los investigadores del ensayo informaron que la administración de suplementos de ácido fólico dio lugar a niveles más altos de ácido fólico medidos en la sangre. Sin embargo, no hubo diferencias en las concentraciones de hemoglobina al final de un año.

El ensayo también informó los factores clínicos vinculados al tratamiento incluido el crecimiento, las infecciones graves y leves, el secuestro esplénico agudo y los episodios de dolor óseo o abdominal. Los investigadores no informaron diferencias en estos resultados desde el inicio hasta el final del ensayo; sin embargo, el ensayo no fue lo suficientemente grande como para detectar posibles diferencias informadas entre el grupo de ácido fólico y el grupo placebo.

Calidad de la evidencia

En el ensayo incluido no estuvo clara la forma en que los participantes fueron asignados a recibir ácido fólico o placebo. Tampoco se describió el método para asegurar que los participantes y el personal del ensayo no supieran qué tratamiento recibía cada paciente (llamado ocultación de la asignación). Estos dos factores significan que el ensayo tuvo un alto riesgo de resultados sesgados.

El ensayo no incluye muchos participantes. Muchas de las variables de evaluación clínicas no se diseñaron para mostrar diferencias entre los pacientes que recibieron ácido fólico y los que recibieron placebo. Lo anterior significa que los resultados de este ensayo son imprecisos y por lo tanto difíciles de interpretar.

Finalmente, la revisión se realizó para investigar la administración de suplementos de folato (folato que se encuentra naturalmente en los alimentos, administrado como alimentos fortificados o suplementos adicionales como comprimidos) en niños y adultos. Debido a que solamente se identificó un ensayo que investigó una forma de administración de suplementos en niños, los resultados no son útiles para otras poblaciones.

Por lo tanto, se consideró que las pruebas del ensayo incluido eran de baja calidad. A partir de solamente un estudio de baja calidad con pruebas que muestran que la administración de suplementos de folato eleva los niveles sanguíneos de ácido fólico no es posible establecer si este tratamiento es efectivo.

Para fortalecer esta revisión se necesitan más ensayos con más pacientes y una duración mayor del tratamiento (y del seguimiento) sobre la administración de suplementos de folato en pacientes con anemia de células falciformes.

Conclusiones de los autores: 

La revisión incluyó un ensayo doble ciego controlado con placebo de administración de suplementos de ácido fólico en niños con anemia de células falciformes. En general, el ensayo presentó pruebas contradictorias sobre los resultados de la revisión. No se identificaron ensayos en adultos. A partir de las pruebas limitadas proporcionadas se puede concluir que, aunque es posible que la administración de suplementos de ácido fólico pueda aumentar los niveles de folato sérico, aún se desconoce el efecto de la administración de suplementos sobre la anemia y cualquier síntoma de la anemia.

Ensayos adicionales pueden agregar pruebas con respecto a la eficacia de la administración de suplementos de folato. Los ensayos futuros deben evaluar resultados clínicos como la concentración de folato, la concentración de hemoglobina, los efectos adversos y los efectos beneficiosos de la intervención, especialmente con respecto a la morbilidad relacionada con la anemia de células falciformes. Los ensayos deben incluir a pacientes con anemia de células falciformes de todas las edades y ambos sexos, en cualquier contexto. Para investigar los efectos de la administración de suplementos de folato, los ensayos deben seleccionar a más participantes y tener una duración más larga, con un seguimiento a largo plazo, que el ensayo actualmente incluido en esta revisión.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La anemia de células falciformes es un grupo de trastornos que afecta la hemoglobina y causa eritrocitos con deformación en hoz o medialuna. Se caracteriza por anemia, aumento de la susceptibilidad a las infecciones y episodios de dolor. La enfermedad se adquiere al heredar genes anormales de ambos padres, cuya combinación provoca diferentes formas de la enfermedad. Debido al aumento de la eritropoyesis en los pacientes con anemia de células falciformes, existe la hipótesis de que tienen mayor riesgo de deficiencia de folato. Por este motivo, los niños y los adultos con anemia de células falciformes habitualmente reciben 1 mg de ácido fólico por vía oral todos los días sobre la base de que así se reemplazarán las reservas agotadas de folato y se reducirán los síntomas de anemia. Por lo tanto, es importante evaluar la función de la administración de suplementos de folato en el tratamiento de la anemia de células falciformes.

Objetivos: 

Analizar la eficacia y los posibles efectos adversos de la administración de suplementos de folato (folato que se encuentra naturalmente en los alimentos, administrado como alimentos fortificados o suplementos adicionales como comprimidos) en pacientes con anemia de células falciformes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos de Hemoglobinopatías del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies) que incluye las referencias identificadas mediante búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de resúmenes de actas de congresos. También se realizaron búsquedas adicionales en ambas bases de datos electrónicas y en registros de ensayos clínicos.

Fecha de la última búsqueda: 7 diciembre 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios controlados con placebo de la administración de suplementos de folato para la anemia de células falciformes.

Obtención y análisis de los datos: 

Cuatro autores de la revisión evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos, y extrajeron y analizaron los datos incluidos en la revisión. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar definidos por Cochrane.

Resultados principales: 

Un ensayo realizado en 1983 fue elegible para su inclusión en la revisión. Es un ensayo doble ciego cuasialeatorio controlado con placebo de administración de suplementos de ácido fólico en pacientes con anemia de células falciformes. Participaron 117 niños con drepanocitosis homocigótica (SS, por sus siglas en inglés), de seis meses a cuatro años de edad, durante un período de un año (el análisis se limitó a 115 niños).

Las medidas del folato sérico, obtenidas después del ingreso al ensayo a los seis y 12 meses, estuvieron disponibles en 80 de 115 (70%) participantes. Hubo diferencias significativas entre los grupos de ácido fólico y placebo con respecto a los valores del folato sérico por encima de 18 µg/l y los valores por debajo de 5 µg/l. En el grupo de ácido fólico se observaron valores por encima de 18 µg/l en 33 de 41 participantes (81%) en comparación con seis de 39 participantes (15%) en el grupo placebo (lactato de calcio). Además, ningún participante del grupo de ácido fólico tuvo niveles de folato sérico por debajo de 5 µg/l, mientras que en el grupo placebo 15 de 39 participantes (39%) tuvieron niveles por debajo de este umbral. Los índices hematológicos se midieron en 100 de 115 (87%) participantes al inicio y al año. Después de realizar el ajuste por sexo y grupo etario, los investigadores no informaron diferencias significativas entre los grupos del ensayo con respecto a las concentraciones totales de hemoglobina al inicio o al año. Es importante señalar que ninguno de los datos brutos de los resultados enumerados anteriormente estuvo disponible para el análisis.

Las proporciones de participantes que experimentaron determinados eventos clínicos se analizaron en los 115 participantes, para los cuales hubo datos brutos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, el ensayo no tuvo un poder estadístico suficiente para investigar las diferencias entre los grupos de ácido fólico y placebo con respecto a: infecciones leves, cociente de riesgos 0,99 (intervalo de confianza del 95%: 0,85 a 1,15); infecciones graves, cociente de riesgos 0,89 (intervalo de confianza del 95%: 0,47 a 1,66); dactilitis, cociente de riesgos 0,67 (intervalo de confianza del 95%: 0,35 a 1,27); secuestro esplénico agudo, cociente de riesgos 1,07 (intervalo de confianza del 95%: 0,44 a 2,57); o episodios de dolor, cociente de riesgos 1,16 (intervalo de confianza del 95%: 0,70 a 1,92). Sin embargo, los investigadores informaron una proporción mayor de episodios de dactilitis repetida en el grupo placebo y ocurrieron dos o más ataques en diez de 56 participantes en comparación con dos de 59 en el grupo de ácido fólico (P < 0,05).

El crecimiento, determinado por la talla para la edad y el peso para la edad, así como la talla y la velocidad de crecimiento, se midió en 103 de los 115 participantes (90%), para los cuales no hubo datos brutos disponibles. Los investigadores no informaron diferencias significativas en el crecimiento entre los dos grupos.

El ensayo presentó alto riesgo de sesgo con respecto a la generación de la secuencia aleatoria y los datos de resultado incompletos. Hubo riesgo incierto de sesgo con respecto a la ocultación de la asignación, la evaluación de los resultados y el informe selectivo. Finalmente, hubo bajo riesgo de sesgo con respecto al cegamiento de los participantes y el personal. En general la calidad de las pruebas de la revisión fue baja.

No se identificaron ensayos para otras comparaciones elegibles, a saber: administración de suplementos de folato (alimentos fortificados y administración de suplementos físicos con comprimidos) versus placebo; administración de suplementos de folato (que se encuentran naturalmente en la dieta) versus placebo; administración de suplementos de folato (alimentos fortificados y administración de suplementos físicos con comprimidos) versus suplementos de folato (que se encuentran naturalmente en la dieta).

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