Terapias psicológicas (proporcionadas a distancia) para el tratamiento del dolor crónico y recurrente en niños y adolescentes

Antecedentes

Es frecuente el dolor crónico durante la niñez. Los niños y adolescentes (< 18 años de edad) con dolor crónico a menudo informan de dolor intenso que repercute negativamente su vida. El dolor puede afectar la funcionalidad física, limitar la capacidad de ir a la escuela y causarles ansiedad o depresión. Los tipos más frecuentes de dolor crónico en niños y adolescentes son las cefaleas, el dolor abdominal recurrente, el dolor musculoesquelético y el dolor lumbar. Normalmente, un terapeuta, en presencia del paciente o la familia (un método llamado comúnmente presencial) implementa terapias psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual (p.ej., habilidades de afrontamiento, programación gradual de actividades) o terapia conductual (p.ej., ejercicios de relajación). Se sabe que las terapias presenciales pueden reducir la intensidad del dolor y mejorar la funcionalidad física en los niños. La tecnología (p.ej. Internet, programas informáticos y las aplicaciones de teléfonos inteligentes) ahora permite implementar las terapias de manera no presencial. Las terapias a distancia son promisorias para acceder de forma más fácil al tratamiento porque eliminan la necesidad de trasladarse. También pueden ser menos costosas.

Se buscó comprender si las terapias psicológicas, implementadas a distancia con el uso de tecnologías, puede ayudar a los niños y adolescentes con dolor crónico a reducir el dolor, mejorar la funcionalidad física y presentar menos síntomas de depresión y ansiedad, en comparación con los niños que esperan ser tratados (control en lista de espera) o son tratados de otros modos (control activo, p.ej., educación sobre el dolor crónico).

Características de los estudios

Para esta actualización, se realizó la búsqueda hasta mayo de 2018. Se encontraron diez estudios que incluían 697 niños y adolescentes; cuatro de estos estudios (326 participantes) fueron nuevos para esta actualización. Cuatro estudios trataron a los niños con cefalea; uno trató a los niños con artritis idiopática juvenil; uno trató a los niños con anemia de células falciformes; uno incluyó a niños con síndrome de colon irritable y tres incluyeron muestras mixtas de niños, algunos con cefalea y otros con otras afecciones de dolor crónico. Todos los estudios aplicaron la terapia cognitivo-conductual. La edad promedio de los niños que recibieron tratamiento fue de 13 años. Se analizaron seis resultados: dolor, funcionamiento físico, depresión, ansiedad, efectos secundarios y satisfacción con el tratamiento.

Resultados clave

Las afecciones dolorosas se dividieron en dos grupos y se analizaron por separado. El primer grupo incluyó niños con cefalea. El segundo grupo incluyó niños con otras afecciones dolorosas (p.ej., dolor abdominal recurrente, dolor musculoesquelético), conocidas como "dolor crónico mixto". Las terapias psicológicas administradas a distancia (principalmente por Internet) fueron beneficiosas para aliviar el dolor en niños y adolescentes con cefalea cuando se evaluaron inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, no se encontró un efecto beneficioso para estos niños en el seguimiento. No se encontraron efectos beneficiosos de las terapias en cuanto a la reducción de la intensidad del dolor en los niños con otros tipos de dolor. Además, tampoco se encontraron efectos beneficiosos de las terapias a distancia sobre la funcionalidad física, la depresión ni la ansiedad después del tratamiento para la cefalea y las afecciones de dolor crónico mixtas. Sin embargo, hubo datos limitados sobre las afecciones de dolor crónico mixtas para establecer conclusiones relacionadas con estos resultados, sobre todo en el seguimiento. En los ensayos se describió la satisfacción con el tratamiento y por lo general fue positiva. Seis ensayos describieron los efectos secundarios que no estaban vinculados a las terapias psicológicas.

En la actualidad, hay muy pocos estudios que investiguen este tratamiento. Se debe ser cuidadoso al interpretar estos resultados ya que se basan en un escaso número de estudios con pocos niños. Es probable que los estudios adicionales en esta área cambien los resultados y puedan demostrar que se trata de un tratamiento útil para el alivio del dolor y la mejoría de la funcionalidad en los niños con dolor crónico.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia de los estudios se calificó con el uso de cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en los resultados. La calidad de la evidencia se calificó como muy baja, una calificación disminuida debido a las diferencias entre los estudios y las evaluaciones para los mismos resultados, así como las diferencias identificadas en los análisis estadísticos. Sin embargo, este es un campo en desarrollo y se necesitan más ensayos con más participantes en quienes se aplique la terapia cognitivo-conductual y otras terapias psicológicas para determinar si las terapias a distancia son útiles para los jóvenes con dolor crónico.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad son pocos los ensayos que investigan las terapias psicológicas a distancia, sobre todo por Internet. Las interpretaciones de los análisis se realizan con cautela. Se encontró un efecto beneficioso de las terapias para reducir la gravedad de la cefalea después del tratamiento. En cuanto a los resultados restantes, no hubo efectos beneficiosos después del tratamiento o en el seguimiento, o faltó evidencia para determinar un efecto. En general, la satisfacción del participante con el tratamiento fue positiva. Por lo tanto, la calidad de la evidencia disponible se consideró muy baja, lo que significa que se tiene escasa seguridad acerca de las estimaciones. Se necesitan estudios adicionales para aumentar la confianza en este campo potencialmente alentador.

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Antecedentes: 

Esta es la primera actualización de la revisión publicada en el número 1, 2015. El dolor crónico es frecuente durante la niñez y la adolescencia y se asocia con resultados negativos, como mayor intensidad del dolor, menor funcionalidad y el estado de ánimo bajo. Las terapias psicológicas, tradicionalmente proporcionadas de forma presencial con un terapeuta, son eficaces para aliviar la intensidad del dolor y la discapacidad. La tecnología se utiliza para implementar estas terapias psicológicas a distancia y así tratar las barreras de acceso al tratamiento, como la distancia y el coste del tratamiento. Las terapias a distancia, como por Internet, programas informáticos y aplicaciones de teléfonos inteligentes, se pueden utilizar para implementar el tratamiento en niños y adolescentes con dolor crónico.

Objetivos: 

Determinar la eficacia de las terapias psicológicas a distancia en comparación con la lista de espera, el tratamiento habitual o el control activo para el tratamiento del dolor crónico en niños y adolescentes.

Estrategia de búsqueda (: 

Se efectuaron búsquedas en cuatro bases de datos (CENTRAL, MEDLINE, Embase y PsycINFO) desde el inicio hasta mayo de 2018 en busca de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones psicológicas a distancia para niños y adolescentes con dolor crónico. Se buscaron afecciones dolorosas crónicas que incluían, pero no se limitaron a, cefalea, dolor abdominal recurrente, dolor musculoesquelético y dolor neuropático. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea, los apartados de referencias y las citas de los estudios incluidos para encontrar ensayos potenciales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que investigaron la eficacia de una terapia psicológica a distancia mediante el uso de tecnologías en comparación con un tratamiento activo, tratamiento habitual o control en lista de espera. Se consideraron los tratamientos mixtos que emplearon una combinación de tecnología y hasta un 30% de interacción presencial. Para ser incluidas, las intervenciones se debían implementar sobre todo mediante tecnologías y se excluyeron las intervenciones telefónicas. Se incluyeron los estudios que implementaron las intervenciones en niños y adolescentes (hasta 18 años de edad) con una afección de dolor crónico o en que el dolor crónico era un síntoma primario de la enfermedad (p.ej., artritis juvenil). Se incluyeron los estudios que informaron de diez o más participantes en cada brazo de comparación, en cada punto de obtención de datos.

Obtención y análisis de los datos: 

En los análisis se combinaron todas las terapias psicológicas. Las afecciones dolorosas se dividieron en cefalea y dolor mixto (sin cefalea) y se analizaron por separado. La gravedad/intensidad del dolor, la discapacidad, la depresión, la ansiedad y los eventos adversos se extrajeron como los resultados primarios y la satisfacción con el tratamiento como resultado secundario. Los resultados se consideraron en dos puntos temporales: primero, inmediatamente después del final del tratamiento (conocido como "postratamiento") y segundo, cualquier punto temporal de seguimiento posterior al tratamiento entre tres y 12 meses (conocido como "seguimiento"). Se evaluó el riesgo de sesgo y la calidad de todos los resultados con el uso de los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se encontraron diez estudios con 697 participantes (cuatro estudios adicionales con 326 participantes desde la revisión anterior) que administraron el tratamiento a distancia; cuatro estudios investigaron niños con cefalea, un estudio con niños con artritis idiopática juvenil, uno con niños con drepanocitosis, uno con niños con síndrome de intestino irritable y tres estudios con niños con diferentes afecciones de dolor crónico (es decir, cefalea, dolor abdominal recurrente, dolor musculoesquelético). La edad promedio de los niños que recibieron tratamiento fue de 13,17 años.

Se consideró que los riesgos de sesgo de selección, detección e informe fueron bajos en su mayoría. Sin embargo, se consideró que los sesgos de realización y de desgaste fueron en general inciertos. De los 16 análisis planificados se pudieron realizar 13 metanálisis. Se disminuyó la calificación de los resultados por la imprecisión, la falta de direccionalidad de la evidencia, la inconsistencia de los resultados o porque el análisis solo incluyó un estudio.

Cefaleas

Para las afecciones de dolor como la cefalea, se encontró que la gravedad de la cefalea se redujo después del tratamiento (riesgo relativo [RR] 2,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,35 a 3,01); p < 0,001, número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) = 5,36, siete estudios, 379 participantes; evidencia de calidad muy baja). No se encontraron efectos en el seguimiento (evidencia de calidad muy baja). No hubo efectos de las terapias psicológicas administradas a distancia en la discapacidad después del tratamiento (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,16; IC del 95%: -0,46 a 0,13; p = 0,28; cinco estudios, 440 participantes) o en el seguimiento (las dos con evidencia de calidad muy baja). De manera similar, no se encontraron efectos en los resultados de depresión (DME -0,04; IC del 95%: -0,15 a 0,23; p = 0,69; cuatro estudios, 422 participantes) o ansiedad (DME -0,08; IC del 95%: -0,28 a 0,12; p = 0,45; tres estudios, 380 participantes) en el postratamiento o el seguimiento (las dos con evidencia de calidad muy baja).

Tipos mixtos de dolor crónico

No se encontraron efectos beneficiosos de las terapias psicológicas en la reducción de la intensidad del dolor después del tratamiento en las afecciones de dolor crónico mixto (DME -0,90; IC del 95%: -1,95 a 0,16; p = 0,10; cinco estudios, 501 participantes) o durante el seguimiento. No hubo efectos beneficiosos de las terapias psicológicas administradas a distancia en la discapacidad después del tratamiento (DME -0,28; IC del 95%: -0,74 a 0,18; p = 0,24; tres estudios, 363 participantes) y la falta de datos durante el seguimiento hizo que no se pudieran realizar análisis. No se encontraron efectos beneficiosos en los resultados de depresión (DME 0,04; IC del 95%: -0,18 a 0,26; p = 0,73; dos estudios, 317 participantes) y ansiedad (DME 0,53; IC del 95%: -0,63 a 1,68; p = 0,37; dos estudios, 370 participantes) después del tratamiento, sin embargo, se ha sido cauteloso con los resultados ya que sólo se pudieron incluir dos estudios en los análisis. No se pudieron realizar los análisis en el seguimiento. La evidencia para todos los resultados se consideró de calidad muy baja.

Todas las afecciones

Entre todas las afecciones de dolor crónico, seis estudios informaron de eventos adversos leves que no se atribuyeron a las terapias psicológicas. La satisfacción con el tratamiento se describe cualitativamente y, en general, fue positiva. Sin embargo, se consideró que estos resultados fueron de calidad muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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