Medicación de mantenimiento con opioides para el tratamiento de la dependencia de fármacos opioides para el dolor

Antecedentes

El consumo de opioides farmacéuticos (medicación que se utiliza para tratar el dolor) ha aumentado extraordinariamente en algunas partes del mundo desde mediados de los años noventa. Con el consumo cada vez más frecuente, ha habido números cada vez mayores de pacientes que buscan tratamiento para la dependencia (adicción) de opioides farmacéuticos. Actualmente, la mayoría de las guías de tratamiento se basan en la investigación realizada en pacientes dependientes de heroína (un opioide sumamente adictivo). Esta revisión intentó comparar diferentes tratamientos de mantenimiento con agonistas opioides (es decir, tratamientos como metadona o buprenorfina que se administran durante al menos 30 días para ayudar al paciente a reducir el consumo de fármacos no autorizados) para el tratamiento de la dependencia de opioides farmacéuticos. También se compararon los resultados del tratamiento de mantenimiento con los tratamientos a corto plazo como la desintoxicación (eliminación del fármaco del cuerpo) o los tratamientos psicológicos (p.ej. terapia de conversación, orientación).

Características de los estudios

Se examinó la literatura científica hasta mayo de 2015. Se identificaron seis ensayos controlados aleatorios (estudios en los que las personas son asignados al azar a uno de dos o más tratamientos o condiciones control) que incluyeron a 607 pacientes dependientes de opioides farmacéuticos. El 77% de los pacientes del estudio eran hombres y tenían una edad promedio de 31,6 años. La duración promedio de los estudios que compararon diferentes tratamientos de mantenimiento con opioides (tres estudios que compararon metadona con buprenorfina) fue 24 semanas, y la duración promedio de los estudios que compararon un tratamiento de mantenimiento (tres estudios con mantenimiento con buprenorfina) con la desintoxicación o el tratamiento psicológico fue diez semanas. Cinco de los seis estudios se realizaron en los EE.UU., y un estudio en Irán.

Se consideró el consumo de opioides y la interrupción temprana del tratamiento.

Cinco de los estudios fueron financiados por el National Institute of Health (EE.UU.), y un estudio no informó la fuente de financiamiento. Cuatro estudios informaron que una compañía farmacéutica proporcionó la medicación.

Resultados clave

Se encontró que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre la efectividad de la metadona y la buprenorfina para mantener a los pacientes bajo tratamiento, reducir el consumo de opioides, o en los efectos secundarios. Se encontró que la buprenorfina probablemente mantiene a más pacientes bajo tratamiento, puede reducir el consumo de opioides y tiene menos efectos secundarios en comparación con la desintoxicación o el tratamiento psicológico solo.

Calidad de las pruebas

En general, las pruebas fueron de calidad baja a moderada. Todos los estudios asignaron a azar a los pacientes a los grupos de tratamiento, aunque los participantes y los investigadores sabían qué medicación recibían los participantes, lo que pudo sesgar los resultados y reducir la calidad de las pruebas. Algunos de los estudios tuvieron números razonables de pacientes que no finalizaron el estudio en ambos grupos de tratamiento, lo que significa que hay algunos resultados faltantes, aunque el número de pacientes con resultados faltantes fue similar en ambos grupos de tratamiento del estudio para la mayoría de los estudios. La mayoría de los estudios fueron similares en cuanto al diseño, y los resultados se recopilaron de una manera que permitió la comparación del consumo de opioides y el número de pacientes que finalizaron el estudio.

Conclusiones de los autores: 

Hubo pruebas de calidad baja a moderada que apoyaron el uso de farmacoterapia de mantenimiento con agonistas para la dependencia de opioides farmacéuticos. La metadona o la buprenorfina parecieron ser igualmente efectivas. El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina pareció ser más efectivo que la desintoxicación o los tratamientos psicológicos.

Debido a la calidad general baja a moderada de las pruebas y a los tamaños de la muestra pequeños, existe la posibilidad de que los estudios de investigación adicionales puedan cambiar estos resultados.

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Antecedentes: 

Existen cada vez más inquietudes con respecto a los efectos perjudiciales de los opioides farmacéuticos incluida la sobredosis y la dependencia, con un aumento asociado de la demanda de tratamiento. Los pacientes dependientes de opioides farmacéuticos parecen diferir en formas importantes de los pacientes que consumen heroína; no obstante, la mayoría de la investigación sobre el tratamiento con agonistas opioides se ha realizado en pacientes que consumen heroína.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la farmacoterapia de mantenimiento con agonistas para el tratamiento de la dependencia de opioides farmacéuticos.

Estrategia de búsqueda (: 

La búsqueda incluyó el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2015, número 5); PubMed (enero 1966 hasta mayo 2015); EMBASE (Ovid) (enero 1974 hasta mayo 2015); CINAHL (EBSCOhost) (1982 hasta mayo 2015); ISI Web of Science (hasta mayo 2014); y PsycINFO (Ovid) (1806 hasta mayo 2014).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que examinaron los tratamientos de mantenimiento con agonistas opioides y realizaron las dos comparaciones siguientes:

1. agonistas opioides totales (metadona, morfina, oxicodona, levo-alfa-acetilmetadol [LAAM], o codeína) versus diferentes agonistas opioides totales o agonistas opioides parciales (buprenorfina) para el tratamiento de mantenimiento y

2. mantenimiento con agonistas opioides totales o parciales versus placebo, desintoxicación solamente, o tratamiento psicológico (sin tratamiento con agonistas opioides).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar.

Resultados principales: 

Se identificaron seis ensayos controlados aleatorios que cumplieron los criterios de inclusión (607 participantes).

Se encontraron pruebas de calidad moderada de dos estudios de ninguna diferencia entre la metadona y la buprenorfina en el consumo autoinformado de opioides (cociente de riesgos [CR] 0,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 1,63) o en las pruebas positivas del fármaco en orina para los opioides (CR 0,81; IC del 95%: 0,56 a 1,18). Hubo pruebas de muy baja calidad de tres estudios de ninguna diferencia en la retención entre el tratamiento de mantenimiento con buprenorfina y con metadona (CR 0,69; IC del 95%: 0,39 a 1,22). Hubo pruebas de calidad moderada de dos estudios de ninguna diferencia entre la metadona y la buprenorfina en los eventos adversos (CR 1,10; IC del 95%: 0,64 a 1,91).

Se encontraron pruebas de muy baja calidad de tres estudios a favor del tratamiento de mantenimiento con buprenorfina sobre la desintoxicación o el tratamiento psicológico en cuanto a menos pruebas positivas de fármacos en orina para los opioides (CR 0,63; IC del 95%: 0,43 a 0,91) y al consumo autoinformado de opioides en los últimos 30 días (CR 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,93). No hubo diferencias en los días de consumo de opioides no autorizados (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,31; IC del 95%: -0,66 a 0,04). Hubo pruebas de calidad moderada a favor del mantenimiento con buprenorfina sobre la desintoxicación o el tratamiento psicológico sobre la retención en el tratamiento (CR 0,33; IC del 95%: 0,23 a 0,47). Hubo pruebas de calidad moderada a favor del mantenimiento con buprenorfina sobre la desintoxicación o el tratamiento psicológico sobre los eventos adversos (CR 0,19; IC del 95%: 0,06 a 0,57).

Las deficiencias principales en la calidad de los datos fue el uso de diseños de estudio abiertos.

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