Betabloqueantes para la prevención de la disección aórtica en el síndrome de Marfan

Pregunta
¿Los beneficios del tratamiento con betabloqueantes para el síndrome de Marfan superan los efectos perjudiciales, comparado con placebo o ningún tratamiento?

Antecedentes
El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario que afecta sistemas múltiples del cuerpo. El agrandamiento de la aorta (el vaso sanguíneo más grande que lleva sangre fuera del corazón) es una de las características más frecuentes e importantes de esta enfermedad. Puede dar lugar a problemas potencialmente mortales, como la disección aórtica, que es un desgarro en las paredes internas de la aorta que causa que la sangre se escape a las capas de la pared aórtica, se acumule y potencialmente produzca una rotura.

Los betabloqueantes, un grupo de fármacos usados para disminuir la presión arterial, han sido recomendados por las guías como el tratamiento médico de primera línea del síndrome de Marfan. No se conoce el mecanismo de acción exacto de los betabloqueantes en el síndrome de Marfan.

Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta junio de 2017.

Características de los estudios
Se incluyó un estudio de 70 participantes de 12 a 50 años de edad con síndrome de Marfan, que fueron asignados a un betabloqueante llamado propranolol o a ningún tratamiento durante un periodo promedio de 9,3 años en el grupo de control (ningún tratamiento) y de 10,7 años en el grupo de tratamiento.

Fuente de financiación del estudio
Este estudio fue financiado por subvenciones del National Institute of Health, la Food and Drug Administration de los EE.UU. y la National Marfan Foundation.

Resultados clave y conclusiones
El propranolol comparado con ningún tratamiento no redujo la mortalidad ni la morbilidad, incluida la disección aórtica, la regurgitación aórtica (fugas de la válvula aórtica que causan flujo sanguíneo inverso en el corazón), la insuficiencia cardíaca (incapacidad para bombear suficiente sangre a través del cuerpo) y la cirugía del corazón. Sin embargo, redujo la tasa de agrandamiento del diámetro aórtico. Los daños no se informaron de forma completa en este estudio. Se consideró que este ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo y evidencia de baja calidad. Este estudio aporta evidencia insuficiente para informar a los pacientes con síndrome de Marfan, a sus familias y a los profesionales de atención.

Conclusiones de los autores: 

Basado en un solo ECA de baja calidad que compara el propranolol a largo plazo con ningún tratamiento en pacientes con síndrome de Marfan, no fue posible establecer ninguna conclusión definitiva para la práctica clínica. Se necesitan ensayos aleatorios de alta calidad para evaluar la eficacia a largo plazo del tratamiento con betabloqueantes en pacientes con síndrome de Marfan. Los ensayos futuros deben informar sobre todas las variables de evaluación y los eventos adversos clínicamente relevantes para evaluar los efectos beneficiosos versus perjudiciales del tratamiento.

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Antecedentes: 

El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario que afecta el tejido conjuntivo y es causado por una mutación del gen de fibrillina-1 (FBN1). Afecta sistemas múltiples del cuerpo, particularmente los sistemas cardiovasculares, oculares, esqueléticos, durales y pulmonares. La dilatación de la raíz aórtica es la manifestación cardiovascular más frecuente y sus complicaciones, incluida la regurgitación aórtica, la disección y la rotura son la causa principal de morbilidad y mortalidad.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo del tratamiento con betabloqueantes comparado con placebo, ningún tratamiento o vigilancia solamente en pacientes con síndrome de Marfan.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos el 28 de junio 2017; CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded y en el Conference Proceeding Citation Index - Science en la Web of Science Core Collection. También se hicieron búsquedas en las Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease (OMMBID), ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) el 30 junio 2017. No se impuso ninguna restricción en el idioma de publicación.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de al menos un año de duración que evaluaban los efectos de la monoterapia con betabloqueantes comparada con placebo, ningún tratamiento o vigilancia solamente, en pacientes de todas las edades con un diagnóstico confirmado de síndrome de Marfan reunieron los requisitos para la inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener los datos faltantes. Los resultados dicotómicos se informarán como riesgo relativo y los resultados continuos como diferencias de medias con intervalos de confianza del 95%. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

Un ensayo no enmascarado, aleatorio, de único centro que incluyó 70 participantes con síndrome de Marfan (de 12 a 50 años de edad) reunió los criterios de inclusión. Los participantes fueron asignados al azar al propranolol (N = 32) o ningún tratamiento (N = 38) durante un periodo promedio de 9,3 años en el grupo de control y de 10,7 años en el grupo de tratamiento. La dosis inicial del propranolol fue de 10 mg cuatro veces al día y la dosis óptima se alcanzó cuando la frecuencia cardíaca permaneció por debajo de 100 latidos por minuto durante el ejercicio o cuando el intervalo sistólico aumentó en un 30%. La dosis óptima media (± error estándar [EE]) de propranolol fue de 212 ± 68 mg administrada en cuatro dosis divididas por día.

El tratamiento con betabloqueantes no redujo la incidencia de mortalidad por todas las causas (CR 0,24; IC del 95%: 0,01 a 4,75; participantes = 70; evidencia de baja calidad). No se informó la mortalidad atribuida al síndrome de Marfan. Tampoco se informaron los eventos adversos graves no mortales. Sin embargo, los autores de los estudios informan las variables de evaluación clínicas no mortales predefinidas, que incluyen la disección aórtica, la regurgitación aórtica, la cirugía cardiovascular y la insuficiencia cardíaca congestiva. Su análisis no demostró diferencias entre los grupos de tratamiento y de control en estos resultados (CR 0,79; IC del 95%: 0,37 a 1,69; participantes = 70; evidencia de baja calidad).

El tratamiento con betabloqueantes no redujo la incidencia de disección aórtica (CR 0,59; IC del 95%: 0,12 a 3,03), la regurgitación aórtica (CR 1,19; IC del 95%: 0,18 a 7,96), la insuficiencia cardíaca congestiva (CR 1,19; IC del 95%: 0,18 a 7,96) ni de cirugía cardiovascular, (CR 0,59; IC del 95%: 0,12 a 3,03); participantes = 70; evidencia de baja calidad.

El estudio informa una tasa reducida de dilatación aórtica medida con la ecocardiografía de Modo M en el grupo de tratamiento (pendiente media del cociente aórtico: 0,084 [control] versus 0,023 [tratamiento], P < 0,001). El cambio en la presión arterial sistólica y diastólica, los eventos adversos totales y el retiro debido a los eventos adversos no se informaron en el grupo de tratamiento ni de control al final del estudio.

Este estudio se consideró en alto riesgo de sesgo de selección (ocultación de la asignación), sesgo de realización, sesgo de detección, sesgo de deserción y sesgo de informe selectivo. La calidad general de la evidencia fue baja. No se conoce si una tasa reducida estadísticamente significativa de dilatación aórtica se traduce en un beneficio clínico en cuanto a la disección aórtica o la mortalidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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