Venlafaxina para el dolor neuropático en adultos

Antecedentes

El dolor neuropático es el dolor que se origina en los nervios dañados. Es de naturaleza diferente del dolor que surge del tejido lesionado como un corte, aunque este tipo de dolor también es transmitido a lo largo de los nervios. Los fármacos que se utilizan habitualmente para tratar el dolor como el paracetamol, el ibuprofeno o la morfina, no son muy efectivos para tratar el dolor neuropático. Sin embargo, otros fármacos como la gabapentina, que también se utilizan para prevenir o tratar la epilepsia (convulsiones), parecen otorgar algún efecto beneficioso en el tratamiento del dolor neuropático. También existe mucho interés en el uso de fármacos antidepresivos para tratar el dolor neuropático. Lo anterior no implica que el paciente con dolor neuropático esté deprimido, sino que simplemente estos fármacos pueden tener efectos beneficiosos en el dolor neuropático. Sin embargo, aunque algunos médicos prescriben antidepresivos a los pacientes con dolor neuropático, sus efectos beneficiosos no se han confirmado en ensayos clínicos grandes.

En esta revisión se examinaron los ensayos clínicos de un fármaco antidepresivo, la venlafaxina, para observar si existen pruebas consistentes de que es efectivo para tratar el dolor neuropático.

Características de los estudios

En búsquedas detalladas de la literatura médica, se encontraron seis ensayos que eran adecuados para la inclusión en el análisis y que en conjunto, incluyeron a 460 adultos.

Resultados clave y calidad de las pruebas

Los seis ensayos se realizaron de una manera estadística aprobada (aleatorios y doble ciego); sin embargo, todos tuvieron limitaciones que podrían dar lugar a una sobrestimación de la eficacia para el tratamiento de este tipo de dolor. Cuatro tuvieron un tamaño muy pequeño y cinco fueron de corta duración, lo que puede sesgar los resultados de los ensayos de dolor crónico. Aunque no fue posible combinar los resultados de todos los ensayos para establecer una conclusión general, individualmente todos mostraron algunos efectos beneficiosos, aunque moderados, de la venlafaxina para tratar el dolor neuropático. Por lo general, este efecto beneficioso se logró con dosis de 75 a 225 mg por día. Algunos estudios informaron efectos secundarios conocidos de la venlafaxina que incluyeron somnolencia, mareos y problemas gastrointestinales leves, aunque no fueron particularmente problemáticos.

En general, actualmente no se dispone de una cantidad suficiente de información para justificar ningún cambio en la práctica de prescripción actual y no es posible recomendar la venlafaxina como un tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, es un fármaco que tiene una tolerabilidad razonablemente buena y puede tener algún efecto beneficioso en los pacientes que no pueden tolerar otros fármacos antidepresivos o anticonvulsivantes que se prescriben más ampliamente a los pacientes con dolor neuropático. Ensayos clínicos más grandes pueden aportar pruebas más consistentes sobre la efectividad de la venlafaxina para tratar el dolor neuropático.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron pocas pruebas irrefutables para apoyar la administración de venlafaxina para el dolor neuropático. Aunque hubo algunas pruebas de tercer nivel de un efecto beneficioso, dichas pruebas surgieron de estudios que tuvieron limitaciones metodológicas y un riesgo de sesgo considerable. Los efectos placebo fueron notablemente fuertes en varios estudios. Debido a que actualmente hay en uso tratamientos farmacológicos efectivos para el dolor neuropático, no hay pruebas para revisar las guías de prescripción con el objetivo de promover la administración de venlafaxina para el dolor neuropático. Aunque la venlafaxina generalmente tuvo una tolerabilidad razonable, hubo algunas pruebas de que puede provocar fatiga, somnolencia, náuseas y mareos en una minoría de los pacientes.

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Antecedentes: 

La prevalencia del dolor neuropático, causado por daño nervioso, ha aumentado en todo el mundo. Este hecho puede reflejar una mejoría en el diagnóstico o se puede deber a la mayor incidencia de neuropatía asociada con la diabetes, vinculada a un aumento en los niveles de obesidad. Otros tipos de dolor neuropático incluyen neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino y neuralgia causada por la quimioterapia. Los fármacos antidepresivos a veces se utilizan para tratar el dolor neuropático; sin embargo, su eficacia analgésica no está clara. Una revisión Cochrane anterior que incluyó todos los antidepresivos para el dolor neuropático se ha reemplazado por nuevas revisiones de fármacos individuales que examinan el dolor neuropático crónico en primera instancia. La venlafaxina es un antidepresivo razonablemente bien tolerado y es un inhibidor de la recaptación de serotonina y un inhibidor débil de la recaptación de noradrenalina. Aunque no está autorizada para el tratamiento del dolor crónico o neuropático en la mayoría de los países, a veces se administra para esta indicación.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia analgésica y los efectos adversos asociados con el uso clínico de venlafaxina para el dolor neuropático crónico en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) vía The Cochrane Library y en MEDLINE y EMBASE vía Ovid hasta el 14 agosto 2014. Se revisaron las bibliografías de cualquier ensayo aleatorio identificado y artículos de revisión, se contactó con los autores de un estudio excluido y se búscó en www.clinicaltrials.gov para identificar datos adicionales publicados o no publicados. También se buscó en el meta-Register of controlled trials (mRCT) (www.controlled-trials.com/mrct) y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/) para obtener ensayos en curso, pero no se encontró ningún ensayo relevante.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios aleatorios con doble cegamiento, de al menos dos semanas de duración, que compararon venlafaxina con placebo u otro tratamiento activo para el dolor neuropático crónico. Todos los participantes tenían 18 años de edad o más y todos los estudios incluidos tenían al menos diez participantes por brazo de tratamiento. Solamente se incluyeron los estudios con publicaciones completas en revistas.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estándar y evaluaron la calidad de los estudios. Se intentó analizar los datos en tres niveles de pruebas, como se describe en Hearn 2014, aunque no se encontraron pruebas de primer nivel (es decir, pruebas que cumplieran el mejor estándar actual, con un riesgo mínimo de sesgo) ni pruebas de segundo nivel, aquellas consideradas con algún riesgo de sesgo aunque con cantidades suficientes de participantes (al menos 200 en la comparación). Las pruebas de tercer nivel son las que surgen de los estudios con escaso número de participantes, los estudios de corta duración, los estudios que probablemente son de utilidad clínica limitada debido a otras limitaciones, incluido el sesgo de selección y el sesgo de desgaste, o una combinación de estos aspectos.

Resultados principales: 

Se encontraron seis ensayos aleatorios doble ciego de una duración de al menos dos semanas que fueron elegibles para inclusión. Estos ensayos incluyeron 460 participantes con dolor neuropático, y la mayoría de los participantes presentaba neuropatía diabética dolorosa. Cuatro estudios tuvieron un diseño cruzado y dos fueron ensayos paralelos. Solamente un ensayo tuvo un diseño paralelo y fue controlado con placebo. La edad media de los participantes varió de 48 a 59 años. En tres estudios (Forssell 2004; Jia 2006 y Tasmuth 2002) solamente se informaron los datos de las medias. Los comparadores incluyeron placebo, imipramina y carbamazepina y la duración del tratamiento varió de dos a ocho semanas. El riesgo de sesgo fue en general considerable en la revisión, especialmente debido al tamaño pequeño de la mayoría de los estudios y al sesgo de desgaste. Cuatro de los seis estudios informaron algún efecto beneficioso positivo de la venlafaxina. En el estudio más grande Rowbotham 2004, el 56% de los participantes que recibieron venlafaxina de 150 a 225 mg logró al menos una reducción del 50% en la intensidad del dolor versus el 34% de los participantes del grupo placebo, y el número necesario a tratar para obtener un resultado beneficioso adicional fue 4,5. Sin embargo, este estudio estuvo sujeto a un sesgo de selección significativo. Los efectos adversos conocidos de la venlafaxina, que incluyen somnolencia, mareos y problemas gastrointestinales leves, se informaron en todos los estudios aunque no fueron particularmente problemáticos y, en general, los efectos adversos fueron igualmente prominentes en los grupos placebo y en otros grupos de comparador activo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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