¿Cuál es el problema?
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una intolerancia a la glucosa que lleva al aumento de la glucosa (azúcar) en sangre (hiperglucemia) y que comienza o se detecta por primera vez durante el embarazo. La monitorización de los niveles de glucosa en sangre es una manera importante de mantener el control de las concentraciones de azúcar en sangre. Hay varios métodos diferentes para monitorizar la glucosa que se pueden realizar en diferentes contextos (p.ej. en el domicilio o el hospital); sin embargo, no está claro cuál es el mejor para disminuir las complicaciones de la salud en las pacientes y los niños.
¿Por qué es esto importante?
Las pacientes con DMG tienen mayores probabilidades de desarrollar preeclampsia (una afección peligrosa caracterizada por niveles elevados de presión arterial) durante el embarazo, así como de que se le induzca el parto, presentar traumatismo del perineo durante el parto o tener un parto por cesárea. Sus niños tienen mayores probabilidades de nacer con un tamaño grande para la edad gestacional, desarrollar niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia) y tener complicaciones que le provoquen la muerte. Las pacientes y los niños tienen mayores probabilidades de desarrollar complicaciones de salud a largo plazo, que incluyen la diabetes tipo 2.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó en la bibliografía médica en septiembre de 2016 y se incluyeron 11 ensayos controlados aleatorios (ECA), que incorporaron 1272 pacientes con DMG y sus niños. Tres ensayos fueron apoyados por socios comerciales.
Se incluyeron cinco comparaciones diferentes:
1) telemedicina (transmisión de la concentraciones de glucosa desde el domicilio hasta los profesionales sanitarios para su revisión) versus atención estándar (revisión presencial en un consultorio/hospital) (cinco ECA);
2) automonitorización de la glucosa (en el domicilio) versus vigilancia periódica de la glucosa (con menor frecuencia con visitas presenciales) (dos ECA);
3) uso de un sistema de monitorización continua de la glucosa (SMCG) versus automonitorización menos frecuente de la glucosa (dos ECA);
4) tecnología de módem (que transmite las concentraciones de glucosa directamente desde los glucómetros hasta los profesionales sanitarios) versus transmisión telefónica de las concentraciones de glucosa (un ECA);
5) monitorización posprandial (después de la comida) versus preprandial (antes de la comida) de la glucosa (un ECA).
Telemedicina versus atención estándar para la monitorización de la glucosa (cinco ECA): no hubo diferencias claras entre las pacientes en los grupos de telemedicina y atención estándar para la preeclampsia ni la hipertensión, la cesárea ni la inducción del trabajo de parto; ni en los niños que nacieron con un tamaño grande para la edad gestacional, desarrollaron una morbilidad grave o presentaron hipoglucemia. No hubo muertes en los dos ECA que informaron las muertes en los niños.
Automonitorización versus monitorización periódica de la glucosa (dos ECA): no hubo diferencias claras entre las pacientes de los grupos de automonitorización y monitorización periódica de la glucosa para la preeclampsia o la cesárea; ni en los niños que murieron, nacieron con un tamaño grande para la edad gestacional o desarrollaron hipoglucemia.
SMCG versus automonitorización de la glucosa (dos ECA): no hubo diferencias claras entre las pacientes de los grupos de SMCG y automonitorización para la cesárea; ni en los niños que nacieron con un tamaño grande para la edad gestacional o desarrollaron hipoglucemia. No hubo muertes de niños en los dos ECA.
Módem versus transmisión telefónica para la monitorización de la glucosa (un ECA): este ECA no informó resultados que se consideraron muy importantes.
Monitorización posprandial versus preprandial de la glucosa (un ECA): no hubo diferencias claras entre las pacientes de los grupos de monitorización posprandial y preprandial de la glucosa para la preeclampsia, la cesárea ni el traumatismo perineal; ni en los niños que desarrollaron hipoglucemia. Los niños de las pacientes del grupo de monitorización posprandial de la glucosa tuvieron menores probabilidades de nacer con un tamaño grande para la edad gestacional que los del grupo de monitorización preprandial.
La calidad de la evidencia para todos los resultados era baja o muy baja. Ninguno de los 11 ECA informó sobre la depresión posnatal, la retención posnatal del peso, el retorno al peso previo al embarazo ni del desarrollo de diabetes tipo 2 en las pacientes; ni sobre la discapacidad, la adiposidad o el desarrollo de diabetes tipo 2 de los niños en la niñez o la adultez.
¿Qué significa esto?
La monitorización de la glucosa es una estrategia importante para controlar la DMG; sin embargo, todavía no están claros los mejores métodos. Todavía no está disponible evidencia definitiva de ECA para guiar la práctica, aunque se ha investigado una variedad de métodos. Pocos ECA han comparado las mismas intervenciones o intervenciones similares; los ECA eran pequeños e informaron resultados limitados. Se necesitan ECA grandes y bien diseñados adicionales para evaluar los efectos de diferentes métodos y contextos para la monitorización de la glucosa en pacientes con DMG para mejorar los resultados de las pacientes y los niños a corto y largo plazo.
La evidencia de 11 ECA que evaluaron diferentes métodos o contextos para la monitorización de la glucosa para la DMG no indica diferencias claras en los resultados primarios ni en otros resultados secundarios evaluados en esta revisión.
Sin embargo, la evidencia actual es limitada debido al escaso número de ECA en las comparaciones evaluadas, los tamaños pequeños de la muestra y la calidad metodológica variable de los ECA. Se necesita más evidencia para evaluar los efectos de diferentes métodos y contextos para la monitorización de la glucosa para la DMG sobre los resultados de las madres y los niños, que incluyen el uso y los costos de la asistencia sanitaria. Los ECA futuros pueden considerar la posibilidad de obtener e informar sobre los resultados estándar indicados en esta revisión.
La incidencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) está en aumento en todo el mundo. La monitorización de la glucosa desempeña una función fundamental para mantener el control glucémico en las pacientes con DMG y en general los profesionales sanitarios la recomiendan. Para la monitorización de la glucosa existen varios métodos diferentes que se pueden realizar en contextos diversos (p.ej. domiciliarios versus hospitalarios).
El objetivo de esta revisión es comparar los efectos de diferentes métodos y contextos para la monitorización de la glucosa en las pacientes con DMG sobre resultados maternos y fetales, neonatales, en la niñez y la adultez, así como el uso y los costos de la asistencia sanitaria.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 septiembre 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos controlados cuasialeatorios que compararan métodos (como momentos de realización y frecuencias) o contextos diferentes, o ambos, para la monitorización de la glucosa en pacientes con DMG.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos.
Se evaluó la calidad de la evidencia de las comparaciones principales con el uso de GRADE en cuanto a:
- los resultados primarios para las madres: o sea, trastornos hipertensivos del embarazo; cesárea; diabetes tipo 2; y
- los resultados primarios para los niños: o sea, tamaño grande para la edad gestacional; mortalidad perinatal; resultado compuesto muerte o morbilidad grave; discapacidad neurosensorial en la niñez/adultez;
- los resultados secundarios para las madres: o sea, inducción del trabajo de parto; traumatismo perineal; depresión posparto; retención posnatal del peso o retorno al peso previo al embarazo; y
- los resultados secundarios para los niños: o sea, hipoglucemia neonatal; adiposidad en la niñez/adultez; diabetes tipo 2 en la niñez/adultez.
Se incluyeron 11 ECA (10 ECA; un ensayo controlado cuasialeatorio) que asignaron al azar a 1272 pacientes con DMG en países de ingresos altos-medios o altos; se consideró que éstos presentaban un riesgo de sesgo de moderado a alto. Los ECA se evaluaron sobre la base de cinco comparaciones. En los resultados evaluados con GRADE, la calidad se disminuyó por las limitaciones en el diseño de los estudios, la imprecisión y la inconsistencia. Tres ensayos recibieron algún apoyo de socios comerciales que proporcionaron los glucómetros o el apoyo económico, o ambos.
Telemedicina versus atención estándar para la monitorización de la glucosa (cinco ECA): no observaron diferencias claras entre los grupos de telemedicina y de atención estándar en la madre con respecto a:
- preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo (cociente de riesgos [CR] 1,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 3,20; 275 participantes; cuatro ECA; evidencia de muy baja calidad);
- cesárea (CR promedio 1,05; IC del 95%: 0,72 a 1,53; 478 participantes; cinco ECA; evidencia de muy baja calidad); e
- inducción del trabajo de parto (CR 1,06; IC del 95%: 0,63 a 1,77; 47 participantes; un ECA; evidencia de muy baja calidad);
ni en el niño en cuanto a:
- tamaño grande para la edad gestacional (CR 1,41; IC del 95%: 0,76 a 2,64; 228 participantes; tres ECA; evidencia de muy baja calidad);
- resultado compuesto muerte o morbilidad grave (CR 1,06; IC del 95%: 0,68 a 1,66; 57 participantes; un ECA; evidencia de muy baja calidad); y
- hipoglucemia neonatal (CR 1,14; IC del 95%: 0,48 a 2,72; 198 participantes; tres ECA; evidencia de muy baja calidad).
No hubo muertes perinatales en dos ECA (131 participantes; evidencia de muy baja calidad).
Automonitorización versus monitorización periódica de la glucosa (dos ECA): no se observaron diferencias claras entre los grupos de automonitorización y monitorización periódica de la glucosa en la madre con respecto a:
- preeclampsia (CR 0,17; IC del 95%: 0,01 a 3,49; 58 participantes; un ECA; evidencia de muy baja calidad); y
- cesárea (CR promedio 1,18; IC del 95%: 0,61 a 2,27; 400 participantes; dos ECA; evidencia de baja calidad);
ni en el niño, con respecto a:
- mortalidad perinatal (CR 1,54; IC del 95%: 0,21 a 11,24; 400 participantes; dos ECA; evidencia de muy baja calidad);
- tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,82; IC del 95%: 0,50 a 1,37; 400 participantes; dos ECA; evidencia de baja calidad); e
- hipoglucemia neonatal (CR 0,64; IC del 95%: 0,39 a 1,06; 391 participantes; dos ECA; evidencia de baja calidad).
Sistema de monitorización continua de la glucosa (SMCG) versus automonitorización de la glucosa (dos ECA): no se observaron diferencias claras entre los grupos de SMCG y automonitorización en la madre en cuanto a:
- cesárea (CR 0,91; IC del 95%: 0,68 a 1,20; 179 participantes; dos ECA; evidencia de muy baja calidad);
ni en el niño en cuanto a:
- tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,67; IC del 95%: 0,43 a 1,05; 106 participantes; un ECA; evidencia de muy baja calidad) y
- hipoglucemia neonatal (CR 0,79; IC del 95%: 0,35 a 1,78; 179 participantes; dos ECA; evidencia de muy baja calidad).
No hubo muertes perinatales en los dos ECA (179 participantes; evidencia de muy baja calidad).
Módem versus transmisión telefónica para la monitorización de la glucosa (un ECA): en este ensayo no se informó ninguno de los resultados primarios de la revisión
Monitorización posprandial versus preprandial de la glucosa (un ECA): no se observaron diferencias claras entre los grupos de monitorización posprandial y preprandial de la glucosa en la madre en cuanto a:
- preeclampsia (CR 1,00; IC del 95%: 0,15 a 6,68; 66 participantes; un ECA);
- cesárea (CR 0,62; IC del 95%: 0,29 a 1,29; 66 participantes; un ECA); y
- traumatismo perineal (CR 0,38; IC del 95%: 0,11 a 1,29; 66 participantes; un ECA);
ni en el niño en cuanto a:
- hipoglucemia neonatal (CR 0,14; IC del 95%: 0,02 a 1,10; 66 participantes; un ECA).
Hubo menos lactantes que nacieron con tamaño grande para la edad gestacional en las madres del grupo de monitorización posprandial de la glucosa en comparación con el de monitorización preprandial (CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78; 66 participantes; un ECA).
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