Diferentes dosis de transfusión profiláctica de plaquetas para la prevención de hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos después de quimioterapia mielosupresora o trasplante de células madre

Pregunta de la revisión

Se evaluaron las pruebas acerca de si las transfusiones de plaquetas de dosis baja (transfusiones de plaquetas que contienen un número menor de plaquetas [1,1 x 1011/m2 ± 25%]) administradas para prevenir las hemorragias en los pacientes con recuentos plaquetarios bajos fueron tan eficaces y seguras como las transfusiones de plaquetas de dosis estándar (2,2 x 1011/m2 ± 25%) o de dosis alta (transfusiones de plaquetas que contienen un número mayor de plaquetas [4,4 x 1011/m2 ± 25%]) administradas regularmente para prevenir las hemorragias (como profilaxis). La población objetivo fueron los niños y adultos con cánceres sanguíneos que recibían tratamientos intensivos con quimioterapia o trasplante de células madre.

Antecedentes

Los niños y adultos con cánceres sanguíneos pueden tener recuentos plaquetarios bajos debido a su cáncer subyacente. Los cánceres sanguíneos se pueden tratar con quimioterapia y trasplante de células madre, y estos tratamientos también pueden provocar recuentos plaquetarios bajos.

Las transfusiones de plaquetas se utilizan para prevenir o tratar las hemorragias en los pacientes con recuentos plaquetarios bajos. Las transfusiones de plaquetas se administran para prevenir las hemorragias cuando el recuento plaquetario disminuye por debajo de un recuento plaquetario umbral preespecificado (por ejemplo, 10 x 109/l). Las transfusiones de plaquetas se administran para el tratamiento de las hemorragias (como una hemorragia nasal prolongada o equimosis múltiples) en los pacientes.

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta julio de 2015. En esta actualización se identificaron siete ensayos controlados aleatorios que compararon dosis diferentes de transfusiones de plaquetas profilácticas administradas para prevenir las hemorragias en pacientes con cánceres sanguíneos. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios con un total de 1814 participantes. Estos ensayos se realizaron entre 1973 y 2015. Seis de estos ensayos se realizaron durante un ciclo de tratamiento (quimioterapia o trasplante de células madre); el séptimo ensayo se realizó durante un período más largo que incluyó varios ciclos de quimioterapia y no fue posible incluirlo en los análisis. Un ensayo solamente incluyó niños, dos ensayos incluyeron adultos y niños y cuatro ensayos solamente incluyeron adultos.

Cinco de los siete estudios informaron las fuentes de financiamiento. Ninguno de los estudios que informaron las fuentes de financiamiento fue patrocinado por la industria.

Resultados clave

En general, las transfusiones de plaquetas que contenían un número más pequeño de plaquetas parecieron tener efectos similares que las transfusiones de plaquetas que contenían un número mayor de plaquetas. No hubo diferencias en el número de participantes con hemorragias, en la frecuencia de hemorragias ni en la gravedad de las hemorragias entre los participantes que recibieron un número bajo, estándar o alto de plaquetas dentro de cada transfusión de plaquetas. No influyó la edad del participante (niños o adultos), el tratamiento de base ni el diagnóstico.

Se produjo un aumento claro del número de episodios de transfusión de plaquetas en el grupo de dosis baja en comparación con los grupos de dosis estándar y dosis alta. Una estrategia de transfusión de dosis alta no dio lugar a una disminución en el número de episodios de transfusión en el estudio más grande.

Una estrategia de transfusión de dosis alta puede dar lugar a un aumento de los eventos adversos relacionados con la transfusión en comparación con una estrategia de dosis estándar o de dosis baja.

Ninguno de los estudios incluidos informó resultados sobre la calidad de vida.

Calidad de la evidencia

Las pruebas para la mayoría de los resultados fueron de calidad baja o moderada porque los estudios tuvieron riesgo de sesgo o las estimaciones fueron imprecisas.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes de hematología con trombocitopenia debido a quimioterapia mielosupresora o TCMH, no se encontraron pruebas que indicaran que una política de transfusión de plaquetas de dosis baja se asocia con un mayor riesgo de hemorragia en comparación con un política de dosis estándar o dosis alta, ni que una política de transfusión de plaquetas de dosis alta se asocia con una reducción del riesgo de hemorragia en comparación con una política de dosis estándar.

Una estrategia de transfusión de plaquetas de dosis baja da lugar a un mayor número de episodios de transfusión en comparación con una estrategia de dosis estándar. Una estrategia de transfusión de plaquetas de dosis alta no reduce el número de episodios de transfusión por participante en comparación con un régimen de dosis estándar y puede aumentar el número de eventos adversos relacionados con la transfusión.

Los resultados de esta revisión indicarían un cambio de la práctica actual, con el uso de transfusiones de plaquetas de dosis baja en los pacientes que reciben tratamiento hospitalario para su trastorno hematológico, y sin el uso habitual de estrategias de transfusión de plaquetas de dosis alta.

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Antecedentes: 

Las transfusiones de plaquetas se utilizan en la práctica clínica moderna para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia debido a una insuficiencia de la médula ósea. Aunque en los últimos 40 años se han logrado adelantos considerables en el tratamiento con transfusión de plaquetas todavía algunas áreas provocan debate, especialmente en cuanto al uso de transfusiones profilácticas de plaquetas para la prevención de la hemorragia trombocitopénica.

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicado por primera vez en 2004 y actualizada en 2012 que analizó cuatro preguntas separadas: política de transfusión de plaquetas profiláctica versus terapéutica solamente; umbral de transfusión de plaquetas profiláctica; dosis de transfusión de plaquetas profiláctica; y transfusiones de plaquetas en comparación con tratamientos alternativos. Esta revisión ahora se ha dividido en cuatro revisiones más pequeñas; esta revisión compara diferentes dosis de transfusión de plaquetas.

Objetivos: 

Determinar si diferentes dosis de transfusiones de plaquetas profilácticas (transfusiones de plaquetas administradas para prevenir hemorragias) afectan su eficacia y seguridad en la prevención de hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos que reciben quimioterapia mielosupresora con o sin trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (Cochrane Library 2015, Issue 6), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1937), the Transfusion Evidence Library (desde 1950) y bases de datos de ensayos en curso hasta el 23 de julio de 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que incluyeran transfusiones de concentrados de plaquetas, preparados a partir de unidades individuales de sangre total o por aféresis, y administradas para la prevención de hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos malignos o a los que se les realiza un TCMH, que compararon diferentes dosis del componente plaquetario (dosis baja 1,1 x 1011/m2 ± 25%, dosis estándar 2,2 x 1011/m2 ± 25%, dosis alta 4,4 x 1011/m2 ± 25%).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios (1814 participantes) en esta revisión; seis se realizaron durante un ciclo de tratamiento (quimioterapia o TCMH).

En general la calidad metodológica de los estudios fue baja a moderada en diferentes resultados, según la metodología GRADE. Ninguno de los estudios incluidos tuvo bajo riesgo de sesgo en cada dominio, y todos los estudios incluidos tenían alguna amenaza a la validez.

Cinco estudios informaron el número de participantes con al menos un episodio de hemorragia clínicamente significativa en el transcurso de 30 días a partir del inicio del estudio. No hubo diferencias en el número de participantes con un episodio de hemorragia clínicamente significativa entre los grupos de dosis baja y dosis estándar (cuatro estudios; 1170 participantes; cociente de riesgos [CR] 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 1,13; pruebas de calidad moderada); los grupos de dosis baja y dosis alta (un estudio; 849 participantes; CR 1,02; IC del 95%: 0,93 a 1,11; pruebas de calidad moderada); o los grupos de dosis alta y dosis estándar (dos estudios; 951 participantes; CR 1,02; IC del 95%: 0,93 a 1,11; pruebas de calidad moderada).

Tres estudios informaron el número de días con un evento de hemorragia clínicamente significativa por participante. No hubo diferencias en el número de días de hemorragia por participante entre los grupos de dosis baja y dosis estándar (dos estudios; 230 participantes; diferencia de medias -0,17, IC del 95%: -0,51 a 0,17; pruebas de baja calidad). Un estudio (855 participantes) no mostró diferencias en el número de días de hemorragia por participante entre los grupos de dosis alta y dosis estándar, o entre los grupos de dosis baja y dosis alta (849 participantes).

Tres estudios informaron el número de participantes con hemorragia grave o potencialmente mortal. No hubo diferencias en el número de participantes con hemorragia grave o potencialmente mortal entre una política de transfusión de plaquetas de dosis baja y una de dosis estándar (tres estudios; 1059 participantes; CR 1,33; IC del 95%: 0,91 a 1,92; pruebas de baja calidad); los grupos de dosis baja y dosis alta (un estudio; 849 participantes; CR 1,20; IC del 95%: 0,82 a 1,77; pruebas de baja calidad); o los grupos de dosis alta y dosis estándar (un estudio; 855 participantes; CR 1,11; IC del 95%: 0,73 a 1,68; pruebas de baja calidad).

Dos estudios informaron el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia; no fue posible realizar un metanálisis. Ambos estudios (959 participantes) encontraron individualmente que el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia fue el mismo, o mayor, en el grupo de dosis baja en comparación con el grupo de dosis estándar. Un estudio (855 participantes) encontró que el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia fue el mismo en el grupo de dosis alta en comparación con el grupo de dosis estándar.

Tres estudios informaron la mortalidad por todas las causas en el transcurso de 30 días a partir del inicio del estudio. No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los brazos de tratamiento (dosis baja versus dosis estándar: tres estudios; 1070 participantes; CR 2,04; IC del 95%: 0,70 a 5,93; pruebas de baja calidad; dosis baja versus dosis alta: un estudio; 849 participantes; CR 1,33; IC del 95%: 0,50 a 3,54; pruebas de baja calidad; y dosis alta versus dosis estándar: un estudio; 855 participantes; CR 1,71; IC del 95%: 0,51 a 5,81; pruebas de baja calidad).

Seis estudios informaron el número de transfusiones de plaquetas; no fue posible realizar un metanálisis. Dos estudios (959 participantes) de tres (1070 participantes) encontraron que una estrategia de transfusión de dosis baja dio lugar a más episodios de transfusión que una dosis estándar. Un estudio (849 participantes) encontró que una estrategia de transfusión de dosis baja dio lugar a más episodios de transfusión que una estrategia de dosis alta. Un estudio (855 participantes) de tres (1007 participantes) no encontró diferencias en el número de transfusiones de plaquetas entre los grupos de dosis alta y dosis estándar.

Un estudio informó las reacciones a las transfusiones. Los autores de este estudio indicaron que una estrategia de transfusión de plaquetas de dosis alta puede dar lugar a una tasa mayor de eventos adversos relacionados con la transfusión.

Ninguno de los cinco estudios informó sobre la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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