Comparación de diferentes umbrales de recuento plaquetario para guiar la administración de una transfusión plaquetaria profiláctica y prevenir la hemorragia en pacientes con trastornos hematológicos después de la quimioterapia mielosupresora o el trasplan

Pregunta de la revisión

Se evaluaron las pruebas acerca de si las transfusiones plaquetarias administradas para prevenir la hemorragia en los pacientes con recuentos plaquetarios inferiores (por ejemplo 5 x 109/L o menor) presentaron la misma eficacia y seguridad que el estándar actual (10 x 109/L o menor), o si los niveles de recuentos plaquetarios mayores (20 x 109/L o menor, 30 x 109/L o menor, o 50 x 109/L o menor) fueron más seguros que el estándar actual (10 x 109/L o menor). La población estudiada fueron pacientes con neoplasias hematológicas (por ejemplo leucemia, linfoma, mieloma) que estaban recibiendo tratamientos intensivos (mielosupresores) con quimioterapia o trasplante de células madre.

Antecedentes

Los pacientes con neoplasias hematológicas pueden tener recuentos plaquetarios bajos debido al cáncer subyacente. Las neoplasias hematológicas pueden ser tratadas con quimioterapia y trasplante de células madre, y estos tratamientos pueden causar recuentos plaquetarios bajos. Las transfusiones plaquetarias pueden administrarse para prevenir hemorragias cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de un umbral de recuento plaquetario predeterminado (por ejemplo, 10 x 109/L), o pueden administrarse para tratar la hemorragia (como una hemorragia nasal o equimosis múltiples). La administración de transfusiones plaquetarias a un umbral de recuento plaquetario predeterminado inferior puede aumentar la posibilidad de que ocurran hemorragias, que pueden ser nocivas; mientras que la administración de transfusiones plaquetarias a un umbral de recuento plaquetario predeterminado mayor puede significar que los pacientes reciban transfusiones plaquetarias innecesarias. Las transfusiones plaquetarias pueden dar lugar a efectos adversos y tener un costo e implicaciones de recursos para los servicios sanitarios, de manera que deben evitarse las transfusiones innecesarias.

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta julio de 2015. No se encontró ningún estudio nuevo en esta actualización de la revisión. Esta revisión identificó tres ensayos controlados aleatorios que compararon la administración de transfusiones plaquetarias para prevenir las hemorragias cuando el recuento plaquetario es de 10 x 109/L (el estándar actual) o menor versus la administración de transfusiones plaquetarias para prevenir la hemorragia en niveles de recuentos plaquetarios mayores (20 x 109/L o menor o 30 x 109/L o menor). Ninguno de los estudios comparó un factor desencadenante inferior o un factor desencadenante alternativo con el estándar actual. Estos ensayos se realizaron entre 1991 y 2001 e incluyeron a 499 participantes. Dos ensayos incluyeron a adultos con leucemia sometidos a quimioterapia. Un ensayo incluyó a niños y adultos que recibieron un trasplante de células madre.

Dos de los tres estudios informaron las fuentes del financiamiento. Ninguno de los estudios que informó las fuentes de financiamiento fue patrocinado por la industria.

Resultados clave

La administración de transfusiones plaquetarias a los pacientes con recuentos plaquetarios bajos debido a una neoplasia hematológica o a su tratamiento para prevenir hemorragias cuando el recuento plaquetario fue de 10 x 109/L o menor no aumentó el riesgo de hemorragias en comparación con la administración de una transfusión plaquetaria en recuentos plaquetarios mayores (20 x 109/L o menor o 30 x 109/L o menor).

La administración de transfusiones plaquetarias para prevenir hemorragias sólo cuando el recuento plaquetario fue de 10 x 109/L o menor dio lugar a una reducción en el número de plaquetas administradas. No se hallaron pruebas para demostrar que la administración de una transfusión plaquetaria cuando el recuento plaquetario fue de 10 x 109/L o menor disminuyó el número de reacciones a las transfusiones en comparación con la administración de transfusiones plaquetarias en recuentos plaquetarios mayores (20 x 109/L o menor o 30 x 109/L o menor).

Ninguno de los tres estudios informó resultados sobre la calidad de vida.

Los resultados de esta revisión se basaron en tres estudios y 499 participantes. Sin pruebas adicionales, es razonable continuar con la administración de transfusiones plaquetarias para prevenir hemorragias basada en el umbral de transfusión estándar actual (10 x 109/L).

Calidad de la evidencia

Las pruebas para la mayoría de los hallazgos fueron de baja calidad. Este hecho se debió a que los participantes y los médicos conocían a qué brazo del estudio había sido asignado el participante, y también a que el cálculo del efecto del tratamiento fue impreciso.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con trastornos hematológicos que son trombopénicos debido a la quimioterapia mielosupresora o al TCMH, se encontraron pruebas de baja calidad de que un nivel desencadenante estándar (10 x 109/L) se asocia con ningún aumento del riesgo de hemorragias en comparación con un nivel desencadenante mayor (20 x 109/L o 30 x 109/L). Hubo pruebas de baja calidad de que un nivel desencadenante estándar se asocia con un número reducido de episodios de transfusión en comparación con un nivel desencadenante mayor (20 x 109/L o 30 x 109/L).

Los resultados de esta revisión se basaron en tres estudios y 499 participantes. Sin pruebas adicionales, es razonable continuar con la práctica actual de la administración de transfusiones plaquetarias profilácticas mediante el uso del nivel desencadenante estándar (10 x 109/L) a falta de otros factores de riesgo de hemorragias.

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Antecedentes: 

Las transfusiones de plaquetas se utilizan en la práctica clínica moderna para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia debido a una insuficiencia de la médula ósea. Aunque en los últimos 40 años se han logrado adelantos considerables en el tratamiento con transfusión de plaquetas, algunas áreas siguen generando debate, especialmente en cuanto al uso de transfusiones profilácticas de plaquetas para la prevención de la hemorragia trombocitopénica.

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2012 que abordaba cuatro preguntas separadas: política de transfusión de plaquetas profiláctica versus terapéutica solamente; umbral de transfusión de plaquetas profiláctica; dosis de transfusión de plaquetas profiláctica; y transfusiones de plaquetas en comparación con tratamientos alternativos. Esta revisión se divide ahora en cuatro revisiones más pequeñas que consideran estas preguntas de forma individual; se comparan los umbrales de transfusión plaquetaria profiláctica.

Objetivos: 

Determinar si los diferentes umbrales de transfusión plaquetaria para la administración de transfusiones plaquetarias profilácticas (transfusiones plaquetarias administradas para prevenir las hemorragias) afectan la eficacia y la seguridad de las transfusiones plaquetarias profilácticas en cuanto a la prevención de las hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos sometidos a quimioterapia mielosupresora o al trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Library 2015; Número 6; 23 de julio de 2015), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), CINAHL (desde 1937), la Transfusion Evidence Library (desde 1950) y las bases de datos de ensayos en curso hasta el 23 de julio de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA sobre transfusiones de concentrados plaquetarios, preparados de unidades individuales de sangre entera o por aféresis, y administrados para prevenir hemorragias en pacientes con trastornos hematológicos (sometidos a quimioterapia mielosupresora o al TCMH) que comparaban diferentes umbrales para la administración de transfusiones plaquetarias profilácticas (factor desencadenante bajo [5 x 109/L]; factor desencadenante estándar [10 x 109/L]; factor desencadenante más alto [20 x 109/L, 30 x 109/L, 50 x 109/L]; o factor desencadenante plaquetario alternativo [por ejemplo, masa plaquetaria]).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Tres ensayos cumplieron con los criterios de inclusión predefinidos y se incluyeron para el análisis en la revisión (499 participantes). Los tres ensayos compararon un factor desencadenante estándar (10 x 109/L) versus un factor desencadenante más alto (20 x 109/L o 30 x 109/L). Ninguno de los ensayos comparó un factor desencadenante bajo versus un factor desencadenante estándar o un factor desencadenante plaquetario alternativo. Los ensayos se realizaron entre 1991 y 2001 y los participantes se seleccionaron de poblaciones de pacientes bastante equivalentes.

La revisión original incluyó cuatro ensayos (658 participantes); en la actualización anterior de esta revisión se excluyó un ensayo (159 participantes) porque menos del 80% de los participantes presentaban un trastorno hematológico. No se identificó ningún ensayo nuevo en esta actualización de la revisión.

En términos generales, la calidad metodológica de los estudios fue baja a través de diferentes resultados de acuerdo a la metodología GRADE. Ninguno de los estudios incluidos tuvo bajo riesgo de sesgo en cada dominio, y todos los estudios incluidos tenían alguna amenaza a la validez.

Tres estudios informaron el número de participantes con al menos un episodio de hemorragia clínicamente significativa en 30 días desde el inicio del estudio. No hubo pruebas de una diferencia en el número de participantes con un episodio de hemorragia clínicamente significativa entre los grupos de factor desencadenante estándar y más alto (tres estudios; 499 participantes; cociente de riesgos [CR] 1,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 1,90; pruebas de baja calidad).

Un estudio informó el número de días con un evento de hemorragia clínicamente significativa (ajustado para las medidas repetidas). No hubo pruebas de una diferencia en el número de días de hemorragias por participante entre los grupos de factor desencadenante estándar y más alto (un estudio; 255 participantes; proporción relativa de días con hemorragia de grado 2 o peor según la Organización Mundial de la Salud; CR 1,71; IC del 95%: 0,84 a 3,48; p = 0,162; resultados de los autores; pruebas de baja calidad).

Dos estudios informaron el número de participantes con hemorragia grave o potencialmente mortal. No hubo pruebas de diferencias en el número de participantes con hemorragia grave o potencialmente mortal entre un nivel desencadenante estándar y un nivel desencadenante más alto (dos estudios; 421 participantes; CR 0,99; IC del 95%: 0,52 a 1,88; pruebas de baja calidad).

Sólo un estudio informó el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia. No hubo pruebas de diferencias en el tiempo hasta el primer episodio de hemorragia entre un nivel desencadenante estándar y un nivel desencadenante más alto (un estudio; 255 participantes; cociente de riesgos instantáneos 1,11; IC del 95%: 0,64 a 1,91; pruebas de baja calidad).

Sólo un estudio informó la mortalidad por todas las causas en 30 días desde el inicio del estudio. No hubo pruebas de diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los grupos de factor desencadenante estándar y más alto (un estudio; 255 participantes; CR 1,78; IC del 95%: 0,83 a 3,81; pruebas de baja calidad).

Tres estudios informaron el número de transfusiones plaquetarias por participante. Dos estudios informaron el número medio de transfusiones plaquetarias por participante. Hubo una reducción significativa en el número de transfusiones plaquetarias por participante en el grupo de factor desencadenante estándar (dos estudios, diferencia de medias -2,09; IC del 95%: -3,20 a -0,99; pruebas de baja calidad).

Un estudio informó el número de reacciones a las transfusiones. No hubo pruebas para demostrar diferencias en las reacciones a las transfusiones entre los grupos de factor desencadenante estándar y más alto (un estudio; 79 participantes; CR 0,07; IC del 95%: 0,00 a 1,09).

Ninguno de los estudios informó sobre la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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