Antecedentes
La tromboembolia venosa es una enfermedad por la que se forma un coágulo sanguíneo en las venas profundas (TVP) (con mayor frecuencia en las piernas) que se puede trasladar hasta bloquear las arterias en los pulmones (embolia pulmonar). La embolia pulmonar es potencialmente mortal y ocurre en aproximadamente tres a cuatro por 10.000 personas. Las probabilidades de desarrollar una embolia pulmonar pueden aumentar con los factores de riesgo que incluyen coágulos anteriores, períodos de inmovilidad prolongados (como los viajes en avión o el reposo en cama), cáncer, exposición a estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales o tratamiento de reemplazo hormonal), trastornos sanguíneos (trombofilia) y traumatismo. Una embolia pulmonar se diagnostica al determinar los factores de riesgo y la exploración de los pulmones para verificar la presencia de un coágulo. Si se confirma una embolia pulmonar, los pacientes reciben tratamiento con un anticoagulante. Este fármaco impide que se formen coágulos adicionales. Hasta hace poco, los fármacos de elección eran heparina, fondaparinux y los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, estos fármacos pueden causar efectos secundarios y tienen limitaciones. Sin embargo, recientemente se han desarrollado dos clases de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): los inhibidores de trombina de acción directa (ITD) y los inhibidores del factor Xa. Existen motivos concretos por los que los ITD y los inhibidores del factor Xa por vía oral podrían ser mejores fármacos. Se pueden administrar por vía oral, tienen un efecto previsible, no requieren monitorización frecuente ni una nueva dosis y tienen pocas interacciones medicamentosas conocidas. Esta revisión mide la efectividad y la seguridad de estos fármacos nuevos en comparación con el tratamiento convencional.
Resultados clave
Después de buscar los estudios relevantes hasta enero de 2015 se encontraron cinco estudios con un total combinado de 7897 participantes. Los estudios compararon inhibidores de trombina de acción directa por vía oral e inhibidores del factor Xa por vía oral con tratamiento convencional. Se consideró si el tratamiento durante tres meses previno los coágulos sanguíneos adicionales y la embolia pulmonar. Los principales desenlaces de seguridad incluyeron mortalidad y eventos adversos como hemorragia. Esta revisión indicó que no había evidencia de diferencias entre los inhibidores de la trombina de acción directa y el tratamiento estándar en cuanto a la prevención de los coágulos recurrentes en los pulmones o las piernas. En el caso de los inhibidores del factor Xa por vía oral y la prevención de coágulos recurrentes en los pulmones, los estudios eran demasiado diferentes para llegar a una conclusión significativa. Además, no hubo evidencia de diferencia en el tromboembolismo venoso recurrente, la TVP, la mortalidad o la hemorragia. Ningún estudio midió la calidad de vida relacionada con la salud.
Calidad de la evidencia
En los desenlaces de embolia pulmonar recurrente y mortalidad por todas las causas, cuando se compararon los inhibidores del factor Xa por vía oral y la anticoagulación estándar se disminuyó la calidad de la evidencia de alta a moderada debido a las diferencias en los resultados entre los estudios y el número pequeño de estudios incluidos en esta revisión. La calidad de la evidencia para todos los desenlaces fue alta.
No hay evidencia de que exista una diferencia entre los ITD por vía oral y la anticoagulación estándar en la prevención de la embolia pulmonar recurrente. Con los criterios del sistema GRADE, la calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios fue alta. La evidencia de la efectividad de los inhibidores del factor Xa por vía oral para la prevención de la embolia pulmonar recurrente fue demasiado heterogénea para combinarlas en un análisis agrupado. Para los desenlaces tromboembolismo venoso recurrente, TVP, mortalidad por todas las causas y hemorragia de carácter mayor no hay evidencia de una diferencia entre los ACOD y la anticoagulación estándar. Según los criterios de GRADE, la calidad de la evidencia fue de moderada a alta.
La embolia pulmonar es una enfermedad potencialmente mortal en el que un coágulo se puede trasladar desde las venas profundas, con mayor frecuencia de las piernas, hasta los pulmones. Anteriormente la embolia pulmonar se trataba con los anticoagulantes heparina y antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, recientemente se han desarrollado dos clases de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): los inhibidores de trombina de acción directa (ITD) y los inhibidores del factor Xa por vía oral. Los fármacos nuevos tienen características que pueden ser favorables sobre el tratamiento convencional, incluida la administración oral, un efecto previsible, la falta de monitorización frecuente o de una nueva dosis y pocas interacciones medicamentosas conocidas. Hasta la fecha, ninguna revisión Cochrane ha medido la efectividad y la seguridad de estos fármacos en el tratamiento a largo plazo (duración mínima de tres meses) de la embolia pulmonar.
Evaluar la efectividad de los ITD y los inhibidores del factor Xa por vía oral para el tratamiento a largo plazo de la embolia pulmonar.
El coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el registro especializado (última búsqueda enero 2015) y en el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (última búsqueda enero 2015). También se realizaron búsquedas de detalles sobre estudios en curso o no publicados en las bases de datos de ensayos clínicos. Se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los artículos relevantes recuperados mediante las búsquedas electrónicas para obtener citas adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que asignaron al azar a pacientes con embolia pulmonar confirmada con prueba por imagen estándar a recibir un ITD por vía oral o un inhibidor del factor Xa por vía oral para el tratamiento a largo plazo (duración mínima de tres meses) de la embolia pulmonar.
Dos autores de la revisión (LR, JM), de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con el tercer autor (PK). Se utilizaron metanálisis cuando la heterogeneidad se consideró baja. Los dos desenlaces principales fueron la tromboembolia venosa recurrente y la embolia pulmonar. Otros desenlaces incluyeron mortalidad por todas las causas y hemorragia grave. Todos los desenlaces se calcularon mediante un odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
Se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorizados con un total de 7897 participantes. Dos estudios evaluaron un ITD por vía oral (dabigatrán) y tres estudios analizaron inhibidores del factor Xa por vía oral (uno rivaroxabán, uno edoxabán y uno apixabán).
El análisis no mostró diferencias en la efectividad de los ITD por vía oral y la anticoagulación estándar para prevenir la embolia pulmonar recurrente (OR :1,02; IC del 95%: 0,50 a 2,04; dos estudios; 1602 participantes; evidencia de calidad alta), la tromboembolia venosa recurrente (OR: 0,93; IC del 95%: 0,52 a 1.66; dos estudios; 1602 participantes; evidencia de calidad alta), trombosis venosa profunda (TVP) (OR: 0,79; IC del 95%: 0,29 a 2,13; dos estudios; 1602 participantes; evidencia de calidad alta) y hemorragia de carácter mayor (OR: 0,50; IC del 95%: 0,15 a 1,68; dos estudios; 1527 participantes; evidencia de calidad alta).
En el caso de los inhibidores del factor Xa por vía oral, al combinar los tres estudios incluidos en los metanálisis hubo heterogeneidad significativa para la embolia pulmonar recurrente (OR: 1,08; IC del 95%: 0,46 a 2,56; dos estudios; 4509 participantes; I2 = 58%; evidencia de calidad moderada). Los inhibidores por vía oral del factor Xa no fueron más o menos efectivos en la prevención del tromboembolismo venoso recurrente (OR: 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,15; tres estudios; 6295 participantes; evidencia de calidad alta), la TVP (OR: 0,72; IC del 95%: 0,39 a 1.32; dos estudios; 4509 participantes; evidencia de calidad alta), mortalidad por todas las causas (OR: 1,16; IC del 95%: 0,79 a 1,70; un estudio; 4817 participantes; evidencia de calidad moderada) o hemorragia de carácter mayor (OR: 0,97; IC del 95%: 0,59 a 1,62; dos estudios; 4507 participantes; evidencia de calidad alta). Ninguno de los estudios midió la calidad de vida.
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