Mensajes clave
• Los estudios que investigan agentes a base de fibrina para reducir la pérdida de sangre en la cirugía hepática en adultos tienen muchos defectos de diseño, por lo que sus resultados son muy inciertos.
• Según la evidencia disponible, no se puede recomendar o desaconsejar el uso sistemático de agentes con fibrina.
¿Cuál es el tema de esta revisión?
Las personas que se someten a cirugía hepática por tumores corren el riesgo de sufrir importantes pérdidas de sangre, complicaciones tras la cirugía e incluso la muerte. Se han desarrollado varias técnicas para reducir la pérdida de sangre en la cirugía hepática; una de ellas es la aplicación de un agente a base de fibrina (la fibrina es la proteína final, "costra", que se forma durante la coagulación de la sangre) en la superficie del hígado cortado. También existen agentes no basados en fibrina. No está claro si los agentes a base de fibrina son eficaces en la reducción de la pérdida de sangre y la mejoría de otros desenlaces en comparación con ningún tratamiento/placebo (tratamiento simulado) o agentes/dispositivos no basados en fibrina.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si los agentes a base de fibrina son más eficaces que ningún tratamiento/placebo o que los agentes/dispositivos que no son a base de fibrina para reducir:
• el riesgo de muerte durante y después de la cirugía;
• el riesgo de complicaciones graves;
• el tiempo necesario para detener la hemorragia;
• el riesgo de necesitar una transfusión de sangre tras la cirugía;
• el riesgo de necesitar otra cirugía para detener la hemorragia; y
• el riesgo de que el hígado pierda bilis tras la cirugía.
¿Qué se hizo?
Se realizó una búsqueda rigurosa de estudios aleatorizados que compararan agentes a base de fibrina con ninguna intervención/placebo o agentes/dispositivos no basados en fibrina. Los estudios aleatorizados suelen proporcionar la evidencia más sólida porque asignan a los participantes a uno u otro tratamiento al azar, de modo que los distintos grupos de tratamiento son comparables en cuanto a las características que podrían influir en los resultados. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios, y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 22 estudios aleatorizados que incluyeron un total de 2945 adultos sometidos a cirugía hepática. Seis estudios en 1001 adultos compararon agentes a base de fibrina con ninguna intervención, y 16 estudios en 1944 adultos compararon agentes a base de fibrina con agentes/dispositivos que no son a base de fibrina.
No está claro si los agentes a base de fibrina comparados con ningún tratamiento tienen un efecto sobre el riesgo de muerte en los 30 días siguientes a la cirugía, el riesgo de complicaciones, las transfusiones de sangre, la necesidad de cirugía adicional o el riesgo de fuga de bilis del hígado tras la cirugía.
Del mismo modo, no está claro si los agentes a base de fibrina comparados con los agentes que no son a base de fibrina tienen un efecto sobre el riesgo de muerte en los 30 días siguientes a la cirugía, el riesgo de necesitar una transfusión de sangre después de la cirugía o el riesgo de fuga biliar después de la cirugía. Los agentes a base de fibrina podrían reducir el riesgo de necesitar otra cirugía, pero los resultados son muy inciertos. Los agentes a base de fibrina podrían tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de complicaciones graves en comparación con los agentes no basados en fibrina.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene muy poca confianza en la evidencia porque muchos estudios tuvieron defectos de diseño, fueron pequeños y la mayoría de los resultados indicaban que el tratamiento podía beneficiar o perjudicar a la persona que lo recibía, o no tener ningún efecto. Según la evidencia actual, no se puede recomendar o desaconsejar el uso sistemático de agentes a base de fibrina para reducir la pérdida de sangre en la cirugía hepática. Los estudios de investigación futuros deberían centrarse en el uso de agentes a base de fibrina en personas con un riesgo especialmente elevado de hemorragia.
Financiación
Doce ensayos informaron financiación comercial, un ensayo no informó apoyo económico y nueve ensayos no proporcionaron información sobre la financiación.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 20 de enero de 2023.
La evidencia para los desenlaces en ambas comparaciones (AHBF versus ninguna intervención y AHBF versus agentes que no son a base de fibrina) fue de certeza muy baja (o de certeza baja en un caso) y no puede justificar el uso sistemático de AHBF para reducir la pérdida de sangre en la resección hepática en adultos. Aunque el metanálisis mostró una reducción del riesgo de reintervención con los AHBF en comparación con los agentes que no son a base de fibrina, el análisis fue confuso por el pequeño número de ensayos que informaron el evento y el riesgo de sesgo en todos estos ensayos.
Los ensayos futuros deben centrarse en el uso de los AHBF en personas sometidas a resección hepática con un riesgo especialmente alto de hemorragia. Los investigadores deben evaluar los desenlaces clínicamente relevantes e importantes para el paciente y seguir las declaraciones SPIRIT y CONSORT.
La resección hepática es el tratamiento óptimo para determinados tumores hepáticos benignos y malignos, pero puede asociarse a una importante pérdida de sangre. Se han desarrollado numerosas técnicas anestésicas y quirúrgicas para reducir la pérdida de sangre y mejorar los desenlaces perioperatorios. Una de estas técnicas es la aplicación de agentes hemostáticos a base de fibrina (AHBF) tópicos en la superficie de resección. No existe una práctica estándar para el uso de AHBF, y se dispone de una variedad de agentes y dispositivos comerciales, así como de agentes que no son a base de fibrina (p. ej., agentes a base de colágeno). La bibliografía no es concluyente sobre la eficacia de estos métodos ni sobre los beneficios clínicos de su uso sistemático.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los agentes hemostáticos a base de fibrina para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria en adultos sometidos a resección hepática.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group, CHBG), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded y Conference Proceedings Citation Index-Science hasta el 20 de enero de 2023. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea, se verificaron las listas de referencias de todos los estudios primarios y se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos para obtener ensayos adicionales publicados o no publicados.
Se consideraron para inclusión todos los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron los AHBF versus ninguna intervención tópica o agentes que no son a base de fibrina, independientemente del tipo de publicación, el estado de la publicación, el idioma de la publicación y los desenlaces informados. Los participantes elegibles podían tener cualquier patología hepática y someterse a resecciones hepáticas mayores o menores mediante cirugía abierta o laparoscópica.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda bibliográfica y utilizaron formularios de extracción de datos para compilar los resultados. Los resultados de los desenlaces dicotómicos se expresaron como razones de riesgos (RR) y los resultados de los desenlaces continuos como diferencias de medias (DM), cada uno con su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para los análisis principales. Los desenlaces principales fueron la mortalidad perioperatoria, los eventos adversos graves, la eficacia hemostática y la calidad de vida relacionada con la salud. Los desenlaces secundarios fueron la eficacia como sellante, los eventos adversos considerados no graves, el tiempo quirúrgico y la duración de la estancia hospitalaria. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE y los resultados se presentaron en dos tablas de resumen.
Se incluyeron 22 ensayos (2945 participantes) que evaluaron los AHBF versus ninguna intervención o agentes que no son a base de fibrina; 19 ensayos con 2642 participantes proporcionaron datos para los metanálisis. Doce ensayos informaron financiación comercial, un ensayo no informó apoyo económico y nueve ensayos no proporcionaron información sobre la financiación. A continuación se presentan los desenlaces clínicamente más relevantes, que también aparecen en la tabla de resumen de resultados.
Agentes hemostáticos a base de fibrina versus ninguna intervención
Seis ensayos (1001 participantes) compararon los AHBF con ninguna intervención. Un ensayo tuvo un riesgo de sesgo bajo en los cinco dominios, y todos los demás ensayos tuvieron un riesgo de sesgo alto o incierto en al menos un dominio. Dos ensayos tuvieron un riesgo de sesgo alto relacionado con el cegamiento. No está claro si los AHBF comparados con ninguna intervención tienen un efecto sobre la mortalidad perioperatoria (RR 2,58; IC del 95%: 0,89 a 7,44; cuatro ensayos, 782 participantes), los eventos adversos graves (RR 0,96; IC del 95%: 0,88 a 1,05; cuatro ensayos, 782 participantes), la transfusión posoperatoria (RR 1,04; IC del 95%: 0,77 a 1,40; cinco ensayos, 864 participantes), la reintervención (RR 2,92; IC del 95%: 0,58 a 14,61; dos ensayos, 612 participantes), o la fuga biliar posoperatoria (RR 1,00; IC del 95%: 0,67 a 1,48; cuatro ensayos, 782 participantes), ya que la certeza de la evidencia fue muy baja para todos estos desenlaces.
Agentes hemostáticos a base de fibrina versus agentes hemostáticos que no son a base de fibrina
Dieciséis ensayos (1944 participantes) compararon AHBF con agentes que no son a base de fibrina. Todos los ensayos tuvieron al menos un dominio con riesgo de sesgo alto o incierto. Doce ensayos tuvieron un riesgo de sesgo alto relacionado con el cegamiento. No está claro si los AHBF comparados con agentes que no son a base de fibrina tienen un efecto sobre la mortalidad perioperatoria (RR 1,03; IC del 95%: 0,62 a 1,72; 11 ensayos, 1436 participantes), la transfusión posoperatoria (RR 0,92; IC del 95%: 0,68 a 1,25; siete ensayos, 599 participantes), la reintervención (RR 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,90; tres ensayos, 358 participantes) o la pérdida biliar posoperatoria (RR 1,15; IC del 95%: 0,60 a 2,21; nueve ensayos, 1115 participantes), ya que la certeza de la evidencia fue muy baja para todos estos desenlaces. Los AHBF en comparación con los agentes que no son a base de fibrina podrían tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de eventos adversos graves (RR 0,99; IC del 95%: 0,95 a 1,03; nueve ensayos, 1176 participantes; evidencia de certeza baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.