Tratamiento combinado con análogos de GnRH y tratamiento sustitutivo adyuvante para pacientes con miomas uterinos

Pregunta de la revisión

Los miomas uterinos pueden disminuir de tamaño con el uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) pero con frecuencia causan sofocos. La combinación de GnRHa con otros fármacos (una estrategia conocida como tratamiento sustitutivo adyuvante) puede reducir los sofocos pero causar otros problemas como la disminución de la densidad mineral ósea. La eficacia y seguridad de este enfoque es controvertida.

Antecedentes

Los miomas uterinos son tumores benignos que surgen de la pared del útero. Aunque son principalmente asintomáticos, las pacientes con síntomas asociados pueden necesitar tratamiento. Las opciones médicas para tratar esta afección son limitadas y, entre ellas, se considera que una clase de fármacos nombrados análogos de GnRH son eficaces para disminuir el tamaño del tumor y controlar síntomas como la hemorragia uterina y la presión pelviana. Sin embargo, esta clase de fármacos está limitada por sus efectos adversos, principalmente el aumento de la incidencia de sofocos y la reducción de la masa ósea. Por lo tanto, generalmente no se recomienda el tratamiento prolongado.

Características de los estudios

En junio de 2014, los revisores Cochrane realizaron búsquedas computarizadas de la bibliografía médica para localizar todos los estudios relevantes acerca de este tema en cualquier idioma. Se encontraron 14 ensayos controlados aleatorios elegibles. Se analizaron sus los datos, se evaluaron con respecto a la calidad de sus métodos y la precisión de sus resultados, y se estableció comunicación con los autores para obtener información adicional y aclarar cualquier duda acerca de la información.

Resultados clave

Calidad de vida

Las pruebas disponibles de 110 pacientes indicaron que la tibolona puede tener un efecto beneficioso de muy pequeño a grande con respecto a la calidad de vida comparada con la administración de análogos de GnRH solos. No hubo pruebas de que el raloxifeno tuviera un efecto sobre la calidad de vida (datos de 74 pacientes). El efecto de otros agentes sustitutivos adyuvantes sobre la calidad de vida no se había estudiado.

Masa ósea

Las pruebas de 91 pacientes indicaron que el raloxifeno puede tener un efecto beneficioso de moderado a grande en la preservación de la masa ósea cuando se utilizó durante hasta seis meses, mientras que la tibolona puede tener un efecto beneficioso pequeño a moderado para la preservación de la masa ósea, según los datos de 160 pacientes. El estriol (estudiado en 12 pacientes) y la ipriflavona (estudiada en 95 pacientes) pueden haber tenido un efecto grande en la reducción de la pérdida de masa ósea asociada con la administración de análogos de GnRH. El efecto de la medroxiprogesterona (MPA) sobre la masa ósea fue incierto.

Síntomas vasomotores

La tibolona puede haber tenido un efecto grande en la disminución de los síntomas vasomotores (datos de 268 pacientes) comparada con la administración de análogos de GnRH sin tratamiento sustitutivo adyuvante. La MPA también puede haber reducido los síntomas vasomotores (de 840 a 137 pacientes con síntomas vasomotores menos por cada 1000 pacientes, datos de 16 pacientes).

Efectos adversos

La tibolona podría dar lugar a un aumento del tamaño uterino (aumento de 8 cm3 a 39 cm3, datos de 365 pacientes) y a un aumento de la hemorragia (datos no agrupados pero estudiados en 310 pacientes). La MPA también puede haber dado lugar a un aumento del tamaño uterino (de 77 cm3 a 606 cm3, datos de 32 pacientes). Los estrógenos conjugados también podrían dar lugar a un aumento del tamaño uterino (datos de 27 pacientes).

En general las pruebas con respecto a este tema fueron de baja calidad y se necesitan estudios de mejor calidad para establecer conclusiones más sólidas.

Calidad de la evidencia

Las pruebas variaron de calidad muy baja a moderada y las limitaciones principales fueron el riesgo de sesgo en los estudios primarios y la falta de precisión de las estimaciones. Para la calidad de vida, las pruebas fueron de baja calidad para la tibolona y para el raloxifeno. Para la masa ósea, las pruebas fueron de calidad moderada para la tibolona y de baja calidad para todos los otros tratamientos estudiados.

Conclusiones de los autores: 

Hubo pruebas de calidad baja o moderada de que la tibolona, el raloxifeno, el estriol y la ipriflavona ayudan a preservar la densidad ósea y que la MPA y la tibolona pueden reducir los síntomas vasomotores. El aumento del volumen uterino fue un efecto adverso asociado con algunos tratamientos sustitutivos adyuvantes (MPA, tibolona y estrógenos conjugados). En otras comparaciones no se informaron los resultados de interés o los resultados de los estudios no fueron concluyentes.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los miomas uterinos (también conocidos como leiomiomas) son los tumores pelvianos benignos más frecuentes entre las mujeres. Pueden ser asintomáticos o se pueden asociar con síntomas pelvianos como la hemorragia y el dolor. El tratamiento médico de esta afección es limitado y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) son los agentes más eficaces. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con dichos agentes está limitado debido a sus efectos adversos. El agregado de otros fármacos durante el tratamiento con análogos de GnRH, una estrategia conocida como tratamiento sustitutivo adyuvante, puede limitar estos efectos secundarios. No obstante, existen inquietudes acerca de que el tratamiento sustitutivo adyuvante también pueda limitar la eficacia de los análogos de GnRH y que no pueda prevenir completamente sus efectos adversos.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad a corto plazo (en el transcurso de 12 meses) y la seguridad del tratamiento sustitutivo adyuvante en las pacientes que utilizan análogos de GnRH para los miomas uterinos asociados con hemorragia uterina excesiva, dolor pelviano o síntomas urinarios.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas, incluyendo el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group, MDSG), CENTRAL, MEDLINE, PubMed, EMBASE, LILACS, CINAHL, PsycINFO; y en registros electrónicos de ensayos en curso, incluyendo ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials, World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform. Todas las búsquedas fueron desde el inicio de la base de datos hasta el 16 junio 2014.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron pacientes con miomas uterinos que presentaban hemorragia uterina irregular o intensa, dolor pelviano cíclico o no, o síntomas urinarios y que compararon el tratamiento con un análogo de GnRH más tratamiento sustitutivo adyuvante versus un análogo de GnRH solo o combinado con placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes identificados para obtener registros potencialmente elegibles. Dos autores de la revisión revisaron los estudios elegibles y extrajeron los datos de forma independiente. Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios. Evaluaron la calidad de las pruebas utilizando los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 ECA en la revisión. Se extrajeron los datos de 12 estudios (622 pacientes). El resultado primario fue calidad de vida (CdV).

Tratamiento sustitutivo adyuvante con medroxiprogesterona (MPA): ningún estudio informó CdV o hemorragia uterina. No hubo pruebas de efectos relacionados con la masa ósea (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,38; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,62 a 1,38; un estudio, 16 pacientes, p = 0,45, pruebas de baja calidad) y la MPA se asoció con un aumento del volumen uterino (diferencia de medias [DM] 342,19 cm3; IC del 95%: 77,58 a 606,80; dos estudios, 32 pacientes, I2 = 0%, pruebas de baja calidad).

Tibolona: se asoció con una mejor CdV pero la estimación fue poco precisa y el efecto podría ser clínicamente no significativo, pequeño o grande (DME 0,47; IC del 95%: 0,09 a 0,85; un estudio, 110 pacientes, p = 0,02, pruebas de baja calidad). También se asoció con una reducción en la pérdida de masa ósea que podría ser no significativa, pequeña o moderada (DME 0,36; IC del 95%: 0,03 a 0,7; tres estudios, 160 pacientes, I2 = 7%, pruebas de calidad moderada). Sin embargo, la tibolona se puede haber asociado con aumentos de los volúmenes uterinos (DM 23,89 cm3; IC del 95%: 8,13 a 39,66; seis estudios, 365 pacientes, I2 = 0%, pruebas de calidad moderada) y aumento de la hemorragia uterina (los resultados no se combinaron pero tres estudios demostraron un aumento de la hemorragia con tibolona, mientras que otros dos estudios no demostraron hemorragia en cualquiera de los grupos). Cuatro estudios (268 pacientes; no se agruparon debido a la heterogeneidad extrema) informaron un efecto beneficioso grande en los síntomas vasomotores en el grupo de tibolona.

Raloxifeno: no hubo pruebas de un efecto sobre la CdV (DME 0,11; IC del 95%: -0,57 a 0,34; un estudio, 74 pacientes, p = 0,62, pruebas de baja calidad), a la vez que hubo una repercusión beneficiosa sobre la masa ósea (DME 1,01; IC del 95%: 0,57 a 1,45; un estudio, 91 pacientes, p < 0,00001, pruebas de baja calidad). No hubo pruebas claras de efectos sobre el volumen uterino (DM 27,1 cm3; IC del 95%: -17,94 a 72,14; un estudio, 91 pacientes, p = 0,24, pruebas de baja calidad), la hemorragia uterina o la gravedad de los síntomas vasomotores (DM 0,2 sofocos/día; IC del 95%: -0,34 a 0,74; un estudio, 91 pacientes, p = 0,46, pruebas de baja calidad).

Estriol: ningún estudio informó CdV, tamaño uterino, hemorragia uterina o síntomas vasomotores. El tratamiento sustitutivo adyuvante con estriol puede haber dado lugar a una reducción de la pérdida de masa ósea a partir de los resultados de un único estudio (DME 3,93; IC del 95%: 1,7 a 6,16; un estudio, 12 pacientes, p = 0,0005, pruebas de baja calidad).

Ipriflavona: ningún estudio informó CdV, hemorragia uterina o tamaño uterino. La ipriflavona se asoció con una reducción de la pérdida de masa ósea en un único estudio (DME 2,71; IC del 95%: 2,14 a 3,27; un estudio, 95 pacientes, p < 0,00001, pruebas de baja calidad); no hubo pruebas de efectos sobre la tasa de síntomas vasomotores (CR 0,67; IC del 95%: 0,44 a 1,02; un estudio, 95 pacientes, p = 0,06, pruebas de baja calidad).

Estrógenos conjugados: ningún estudio informó CdV, tamaño uterino, hemorragia uterina o síntomas vasomotores. Un estudio indicó que el agregado de estrógenos conjugados a los análogos de GnRH dio lugar a una mayor disminución en el volumen uterino en el grupo placebo (DM 105,2 cm3; IC del 95%: 27,65 a 182,75; un estudio, 27 pacientes, p = 0,008, pruebas de muy baja calidad).

Nueve de 12 estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio, con mayor frecuencia la falta de cegamiento. Todos los estudios realizaron un seguimiento de los participantes durante un máximo de seis meses. Generalmente este seguimiento a corto plazo no es suficiente para observar cualquier efecto significativo del tratamiento sobre la salud ósea (como la aparición de fracturas), lo que limita los resultados.

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