Efecto de las pruebas de detección de cáncer (sobre el cáncer y la muerte y la enfermedad relacionadas con el coágulo sanguíneo) en pacientes con coágulos sanguíneos sin causa aparente en las piernas y los pulmones

Antecedentes

El tromboembolismo venoso (TEV) se refiere a los coágulos sanguíneos en las venas de las piernas (conocida como trombosis venosa profunda [TVP]), que se pueden desplazar a los pulmones (y causar embolia pulmonar [EP]). Con frecuencia la EP puede ser mortal. Los signos de TVP incluyen dolor y tumefacción de la pierna, mientras que los signos de la EP incluyen disnea y dolor torácico. Los factores de riesgo para el TEV incluyen cirugía, reposo prolongado en cama, traumatismos, antecedentes familiares, embarazo y deficiencias sanguíneas. A veces un TEV ocurre sin razón aparente (no es provocado). En dichos pacientes un cáncer no detectado puede ser la causa del TEV. Lo anterior ha suscitado la pregunta de si los pacientes con un TEV sin causa aparente se deben investiga por un cáncer subyacente. Esta pregunta es potencialmente importante ya que el tratamiento del TEV difiere en los pacientes con y sin cáncer. Un diagnóstico de cáncer aseguraría que los pacientes recibieran el tratamiento óptimo para reducir el riesgo de otro TEV. El diagnóstico también podría dar lugar a que el cáncer se trate antes, en un estadio más curable.

Características de los estudios y resultados clave

Esta revisión evaluó si las pruebas de detección de cáncer no diagnosticado en los pacientes con un primer TEV (TVP o EP) sin causa aparente fueron eficaces para reducir el cáncer y la enfermedad y la muerte relacionadas con el TEV. Se encontraron cuatro estudios con 1644 participantes (actualizado hasta julio de 2018). Dos estudios compararon pruebas de cáncer extensivas con pruebas realizadas a discreción del médico y dos estudios compararon pruebas de cáncer más exploración con pruebas de cáncer solamente. La combinación de los resultados de los dos estudios indicó que las pruebas no tuvieron efectos sobre el número de muertes relacionadas con el cáncer. Además, las pruebas no identificaron a más pacientes con cáncer. Sin embargo, las pruebas exhaustivas identificaron los cánceres en una etapa más temprana (aproximadamente 10 meses antes) y los cánceres eran menos avanzados en las personas del grupo de pruebas exhaustivas que en las personas del grupo de pruebas realizadas a discreción del médico. Ningún estudio consideró el número de muertes debido a cualquier causa, las muertes y la enfermedad asociadas con el TEV, los efectos secundarios de las pruebas del cáncer, los efectos secundarios del tratamiento del TEV ni la satisfacción de los pacientes. Dos estudios que compararon las pruebas más la exploración con las pruebas solas mostraron que añadir la exploración por tomografía computarizada tuvo poco o ningún efecto en el número de muertes, muertes relacionadas con el cáncer, enfermedades asociadas con el TEV; tampoco identificó a más personas con cáncer, ni mostró una clara diferencia en el tiempo hasta el diagnóstico o en los estadios del cáncer diagnosticado. Ninguno de los dos estudios examinó las muertes asociadas con el TEV, los efectos secundarios de las pruebas de cáncer, los efectos secundarios del tratamiento del TEV, la satisfacción de los participantes o la calidad de vida.

Calidad de la evidencia

Cuando se comparan pruebas extensas con pruebas a discreción del médico, la calidad de la evidencia fue baja debido al sesgo causado por dos de los estudios que se detuvieron antes de tiempo. Al comparar las pruebas más la exploración PET/TC con las pruebas solas, la calidad de la evidencia varió de baja a moderada debido a la imprecisión causada por un bajo número de eventos y el sesgo debido a la falta de cegamiento de las personas que evaluaban los efectos.

Esta revisión encontró que hay muy pocos ensayos para determinar si las pruebas de detección de cáncer no diagnosticado en los pacientes con un primer TEV (TVP o EP) sin causa aparente son eficaces para reducir el cáncer y las muertes y la enfermedad relacionadas con el TEV. Se requieren más estudios de buena calidad y a gran escala.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas específicas para el cáncer en personas con TEV no provocado pueden llevar a un diagnóstico más temprano de cáncer en una etapa más temprana de la enfermedad. Sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente para establecer conclusiones definitivas en cuanto a la efectividad de las pruebas de detección de cáncer no diagnosticado en las personas con un primer episodio de TEV (TVP o EP) sin causa aparente para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer y con la TEV. Los resultados podrían ser coherentes con el beneficio o no beneficio. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados adicionales a gran escala de buena calidad antes de poder establecer conclusiones firmes.

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Antecedentes: 

El tromboembolismo venoso (TEV) es el término colectivo para las afecciones clínicas trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). Una proporción de personas con TEV no tiene factores de riesgo subyacentes o inmediatamente predisponentes y el TEV se denomina no provocada. El TEV sin causa aparente a menudo puede ser la primera manifestación clínica de una neoplasia maligna subyacente. Esto ha planteado la cuestión de si las personas con un TEV no provocado deben ser investigadas por un cáncer subyacente. El tratamiento del TEV es diferente en los pacientes con cáncer y sin cáncer y un diagnóstico correcto aseguraría que los pacientes recibieran el tratamiento óptimo para el TEV para prevenir la recurrencia y la morbilidad adicional. Además, un diagnóstico adecuado del cáncer en una etapa temprana podría evitar el riesgo de progresión del cáncer y conducir a mejoras en la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el cáncer. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2015.

Objetivos: 

Determinar si las pruebas de cáncer no diagnosticado en personas con un primer episodio de TEV no provocado (TVP de la extremidad inferior o EP) son eficaces para reducir la mortalidad y morbilidad por cáncer o relacionadas con el TEV, y determinar qué pruebas de cáncer son mejores para identificar precozmente los cánceres tratables.

Estrategia de búsqueda (: 

El especialista en información vascular de Cochrane buscó en el Registro Especializado Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 11 de julio de 2018. También se realizó la verificación de referencias para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Los ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados en los que se asignó a personas con un TEV no provocado para que recibieran pruebas específicas para identificar el cáncer o sólo pruebas indicadas clínicamente fueron elegibles para su inclusión. Los resultados principales incluyeron mortalidad por todas las causas, mortalidad relacionada con el cáncer y mortalidad relacionada con la TEV.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron los estudios de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Resultados principales: 

No se identificaron nuevos estudios para esta actualización de 2018. En total, se incluyen cuatro estudios con 1644 participantes. Dos estudios evaluaron el efecto de las pruebas extensivas, incluida la tomografía computarizada (TC), frente a las pruebas a discreción del médico, mientras que los otros dos estudios evaluaron el efecto de las pruebas estándar más la tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC frente a las pruebas estándar solamente. En el caso de pruebas extensivas que incluyen TC versus pruebas a discreción del médico, la calidad de la evidencia, evaluada según GRADE, fue baja debido al riesgo de sesgo (terminación temprana de los estudios). Cuando se compararon las pruebas estándar más la exploración PET/TC con las pruebas estándar solamente, la calidad de la evidencia fue moderada debido al riesgo de sesgo de detección. La calidad de la evidencia se redujo aún más, ya que el sesgo de detección estaba presente en un estudio con un número bajo de eventos.

Cuando se compararon las pruebas extensivas que incluían la TC versus las pruebas a discreción del médico, el análisis combinado de dos estudios mostró que las pruebas para el cáncer eran consistentes con un beneficio o ningún beneficio en la mortalidad relacionada con el cáncer (odds-ratio (OR) 0,49; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,15 a 1,67; 396 participantes; 2 estudios; P = 0,26; evidencia de calidad baja). Un estudio (201 participantes) mostró que, en general, las neoplasias malignas estaban menos avanzadas en el diagnóstico en los participantes sometidos a pruebas exhaustivas que en los participantes del grupo de control. En total, 9/13 participantes diagnosticados con cáncer en el grupo sometido a pruebas exhaustivas presentaron una malignidad en estadio T1 o T2, en comparación con 2/10 participantes diagnosticados con cáncer en el grupo de control (OR 5,00, IC del 95%: 1,05 a 23,76; P = 0,04; evidencia de calidad baja). No hubo una diferencia clara en la detección de los estadios avanzados entre las pruebas extensivas versus las pruebas a criterio del médico: un participante del grupo de pruebas extensivas tenía el estadio T3 en comparación con cuatro participantes del grupo de control (OR 0,25, IC del 95%: 0,03 a 2,28; P = 0,22; evidencia de calidad baja). Además, los participantes que se sometieron a pruebas exhaustivas fueron diagnosticados antes que el grupo de control (media: 1 mes con pruebas extensivas versus 11,6 meses con pruebas a discreción del médico para el diagnóstico de cáncer desde el momento del diagnóstico de TEV). Las pruebas exhaustivas no aumentaron la frecuencia de un diagnóstico de cáncer subyacente (OR 1,32; IC del 95%: 0,59 a 2,93; 396 participantes; 2 estudios; P = 0,50; evidencia de calidad baja). Ninguno de los dos estudios midió la mortalidad por todas las causas, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el TEV, las complicaciones de la anticoagulación, los efectos adversos de las pruebas de cáncer, la satisfacción de los participantes o la calidad de vida.

Cuando se comparó la prueba estándar más el cribado con PET/TC versus la prueba estándar sola, la prueba estándar más el cribado con PET/TC fue consistente con un beneficio o ningún beneficio en la mortalidad por todas las causas (OR 1,22; IC del 95%: 0,49 a 3,04; 1248 participantes; 2 estudios; P = 0.66; evidencia de calidad moderada), la mortalidad relacionada con el cáncer (OR 0,55; IC del 95%: 0,20 a 1,52; 1248 participantes; 2 estudios; p = 0,25; evidencia de calidad moderada) o la morbilidad relacionada con el TEV (OR 1,02; IC del 95%: 0,48 a 2,17; 854 participantes; 1 estudio; p = 0,96; evidencia de calidad moderada). En cuanto al estadio del cáncer, no hubo diferencias claras en la detección de los estadios tempranos (OR 1,78, 95% 0,51 a 6,17; 394 participantes; 1 estudio; P = 0,37; evidencia de baja calidad) o avanzados (OR 1,00, IC del 95% 0,14 a 7,17; 394 participantes; 1 estudio; P = 1,00; evidencia de baja calidad) del cáncer. Tampoco hubo diferencias claras en la frecuencia de un diagnóstico de cáncer subyacente (OR 1,71; IC del 95%: 0,91 a 3,20; 1248 participantes; 2 estudios; P = 0,09; evidencia de calidad moderada). El tiempo hasta el diagnóstico de cáncer fue de 4,2 meses en el grupo de pruebas estándar y 4,0 meses en el grupo de pruebas estándar más PET/TC (P = 0,88). Ninguno de los dos estudios midió la mortalidad relacionada con el TEV, las complicaciones de la anticoagulación, los efectos adversos de las pruebas de cáncer, la satisfacción de los participantes o la calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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