Intervenciones para el tratamiento de la fractura de tobillo en niños

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Antecedentes

Un tobillo roto, también llamado fractura de tobillo, incluye la rotura de uno o más de los tres huesos que constituyen el tobillo. A menudo se debe a una torsión del tobillo. La fractura de tobillo es una lesión frecuente en los niños. Algunas fracturas son leves y los huesos permanecen en su lugar. Otras fracturas son más graves, como cuando los huesos rotos se desplazan entre sí o incluso a través de la piel. Estas fracturas pueden afectar la forma en la que los huesos crecen. La rotura grave del cartílago de crecimiento puede provocar deformidad de la pierna.

Las fracturas leves se suelen tratar mediante la colocación de la pierna lesionada en una férula de fibra de vidrio que se puede retirar o un yeso. Estos dispositivos también se pueden utilizar para algunas fracturas desplazadas después que las partes desplazadas de la fractura se hayan colocado en su lugar. Sin embargo, las fracturas desplazadas a menudo requieren cirugía. La cirugía le permite al cirujano colocar los pedazos de huesos rotos en los lugares correctos. Habitualmente, para mantener los huesos en su lugar se utilizan tornillos, placas y clavos. Generalmente la pierna se coloca en un yeso mientras los huesos sanan.

Resultados de la búsqueda

Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas hasta septiembre 2015 y se incluyeron tres estudios aleatorios que informaron resultados para 189 niños. Todos los niños fueron considerados por los médicos de atención como con fracturas leves de tobillo con bajo riesgo de complicaciones del cartílago de crecimiento.

Resultados clave

Dos estudios compararon el uso de una ortesis de tobillo prefabricada que se puede retirar con un molde rígido. Un estudio utilizó una férula de fibra de vidrio que se puede retirar por dos semanas y el otro utilizó un yeso por debajo de la rodilla para caminar por tres semanas. Ambos estudios aportaron algunas pruebas de una recuperación más rápida de la función autoinformada a las cuatro semanas en los niños que fueron tratados con una ortesis de tobillo en comparación con los tratados con un molde rígido. Un estudio informó más complicaciones, como marcas de presión y ampollas, en el grupo de ortesis. La mayoría de estas complicaciones se atribuyeron a que no se utilizó un calcetín protector con la ortesis. El otro estudio informó más visitas no programadas a profesionales sanitarios por problemas en el grupo de molde rígido. En este estudio, los niños prefirieron más la ortesis, que se podía retirar a los cinco días, que el molde, que se mantuvo por tres semanas. Ningún estudio presentó resultados a largo plazo.

El tercer estudio comparó la venda Tubigrip más muletas y asesoramiento versus un yeso de París para caminar por dos semanas. Este estudio encontró algunas pruebas débiles de un retorno más temprano a las actividades previas de alrededor de seis días (14 en comparación con 20 días) en los niños del grupo de Tubigrip. El estudio no informó complicaciones o resultados a largo plazo.

Calidad de la evidencia

Los tres estudios tuvieron deficiencias que podrían haber afectado la fiabilidad de los resultados. Se consideró que las pruebas fueron en general de baja o muy baja calidad, lo que significa que no existe seguridad acerca de estos resultados.

Conclusiones

El uso de una ortesis de tobillo en lugar de un molde rígido, en particular un molde para caminar que no se podía retirar, puede dar lugar a una recuperación más rápida en los niños con fracturas leves de tobillo. Se requieren estudios adicionales para identificar el mejor tratamiento para la rotura del tobillo en los niños.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de baja calidad de una recuperación más rápida de la función autoinformada a las cuatro semanas en los niños con fracturas de tobillo de bajo riesgo clínicamente diagnosticadas que son tratadas con ortesis de tobillo en comparación con los tratados con un molde rígido, especialmente un molde para caminar que no se podía retirar. Por otro lado, existe una falta de pruebas de ensayos controlados aleatorios para informar la práctica clínica en niños con fracturas de tobillo. Se necesitan estudios de investigación para identificar y analizar interrogantes prioritarias sobre el tratamiento de estas fracturas frecuentes.

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Antecedentes: 

Las fracturas de tobillo, que ocurren generalmente después de un episodio de torsión, son un conjunto diverso de lesiones con diferentes niveles de complejidad y gravedad. Tienen una incidencia de uno en 1000 al año en los niños. Generalmente el tratamiento incluye férulas y moldes para las fracturas leves y fijación quirúrgica con tornillos, placas y clavos seguidos de inmovilización para las fracturas más graves.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes intervenciones para el tratamiento de las fracturas de tobillo en los niños.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (22 septiembre 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2015, número 8), MEDLINE (1946 hasta septiembre, semana 2, 2015), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (21 septiembre 2015), EMBASE (1980 hasta 2015, semana 38), CINAHL (1937 hasta 22 septiembre 2015), registros de ensayos (17 febrero 2015), actas de congresos y en listas de referencias de artículos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaron las intervenciones para el tratamiento de las fracturas de tobillo en niños.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos, resúmenes y artículos completos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y recopilaron datos. No se realizó metanálisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios que informaron los resultados de 189 niños, todos con un diagnóstico clínico de fractura de tobillo de "bajo riesgo". Estas fracturas se clasificaron principalmente como fracturas no desplazadas tipo I de Salter-Harris del peroné distal. Los tres ensayos compararon opciones de tratamiento no quirúrgicas. Los tres ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo, principalmente relacionado con la imposibilidad de cegar a los participantes y los médicos de atención a las intervenciones asignadas.

Dos ensayos compararon la ortesis de tobillo Aircast Air-Stirrup versus un molde rígido, que era una férula posterior de fibra de vidrio que se podía retirar en un ensayo (ensayo A) y un molde de fibra de vidrio por debajo de la rodilla para caminar en el otro ensayo (ensayo B). En el ensayo A, ambos dispositivos se retiraron alrededor de las dos semanas. En el ensayo B, la extracción de la ortesis fue opcional después de cinco días, mientras que el molde para caminar se retiró después de tres semanas. Hubo pruebas de baja calidad de diferencias clínicamente importantes en las puntuaciones de la función a las cuatro semanas en favor de los grupos de ortesis en ambos ensayos. La función se midió mediante la Activities Scale for Kids-performance (ASKp; rango de puntuación de 0 a 100, las puntuaciones mayores significan mejor función) en el ensayo A y mediante una versión modificada de la puntuación ASKp (rango: 0 a 100%, porcentajes mayores significan mejor función) en el ensayo B. Los resultados del ensayo A (40 participantes) fueron mediana 91,9 en el grupo de ortesis versus 84,2 en el grupo de férula. Los resultados para el ensayo B (104 participantes) fueron 91,3% versus 85,3%; diferencia de medias (DM) 6,00% a favor de la ortesis (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,38% a 10,62%). El ensayo B indicó que el 5% fue equivalente a una diferencia clínicamente relevante en la puntuación ASKp modificada. Ningún ensayo informó una anatomía inaceptable o resultados relacionados, ni seguimiento a largo plazo. Hubo pruebas de calidad muy baja con respecto a los eventos adversos, ninguno de los cuales fue grave. El ensayo A encontró dos veces más niños con complicaciones relacionadas con la presión en el grupo de ortesis (diez de 20 versus cinco de 20). Por el contrario, el ensayo B encontró que cuatro veces más niños del grupo de molde tuvieron resultados adversos evaluados en una visita no programada a un profesional sanitario (cuatro de 54 versus 16 de 50). Ambos ensayos vincularon algunos de los eventos adversos en el grupo de ortesis con la imposibilidad de utilizar un calcetín protector. Hubo pruebas de calidad muy baja que indicaron un retorno más temprano a la actividad previa a la lesión en los grupos de ortesis en ambos ensayos. El ensayo B aportó pruebas de baja calidad de que los niños mostraron una mayor preferencia por cinco días o más con una ortesis de tobillo que por tres semanas inmovilizados con un molde de tobillo para caminar. Hubo pruebas de calidad moderada de una falta de diferencia entre los dos grupos en el dolor a las cuatro semanas.

El tercer ensayo comparó la venda Tubigrip más muletas y asesoramiento versus un yeso de París para caminar durante dos semanas, e informó los resultados a las cuatro semanas de seguimiento en 45 niños con una lesión por inversión del tobillo. El ensayo encontró pruebas de calidad muy baja de poca diferencia en el dolor y la función entre los dos grupos, que se midieron mediante una puntuación no validada de dolor y función a las cuatro semanas. El ensayo no informó sobre los efectos adversos. Hubo pruebas de calidad muy baja de un retorno más temprano a las actividades normales, seis días como promedio, en los niños tratados con Tubigrip (media 14,17 días para Tubigrip versus 20,19 días para el yeso; DM -6,02 días; IC del 95%: -8,92 a -3,12 días).

Pruebas recientes de estudios de resonancia magnética de la categoría principal de lesión evaluada en estos tres ensayos indican que la mayoría de las lesiones en estos ensayos fueron esguinces o equimosis óseas más que fracturas del cartílago de crecimiento del peroné distal.

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