¿Por qué es importante esta revisión?
Las guías internacionales de práctica clínica recomiendan en general que los pacientes con trastornos alimentarios deben ser tratados de modo ambulatorio. La mayoría de los pacientes también prefieren evitar un ingreso hospitalario, ya que demanda más tiempo y recursos. Sin embargo, no se sabe si la atención ambulatoria es tan efectiva como la atención hospitalaria más intensiva o parcial (de día) ni si es más aceptable para los pacientes. Es posible que no sea seguro el tratamiento ambulatorio para los pacientes que presentan riesgo médico o psiquiátrico de daño o suicidio y los que presentan anorexia nerviosa con peso muy por debajo de lo normal o que pierden peso rápidamente.
¿A quién le interesará esta revisión?
Esta revisión será de interés para los individuos con antecedentes de trastornos alimentarios y para las personas de su entorno.
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas y los registros de ensayos de estudios controlados aleatorios que comparan la atención hospitalaria con la atención hospitalaria parcial o ambulatoria, sola o en combinación, hasta julio 2018. Se incluyeron cuatro ensayos de 511 pacientes con anorexia nerviosa, y un ensayo de 55 pacientes con bulimia nerviosa.
¿Qué dice la evidencia de la revisión?
La evidencia de los ensayos no fue suficiente para apoyar algún ámbito de atención para los pacientes con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa u otros trastornos alimentarios. No hubo diferencias claras en el aumento de peso para los pacientes con anorexia nerviosa que fueron tratados en diferentes ámbitos, pero aparentemente fue más probable que se complete el tratamiento cuando se brindó en ámbitos no hospitalarios. La calidad de la evidencia fue baja o muy baja, por lo que no hay seguridad acerca de estos resultados.
¿Qué debería suceder a continuación?
Se necesitan más ensayos que comparen la atención hospitalaria con la ambulatoria o de día en pacientes con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios, en los casos en que es seguro desde el punto de vista médico considerar los ámbitos menos intensivos.
La evidencia fue insuficiente para concluir si algún ámbito de tratamiento fue superior para los pacientes con anorexia moderadamente grave (o de grado menor) u otros trastornos alimentarios.
Se necesita más investigación para todas las comparaciones de la atención hospitalaria versus la atención alternativa.
Las guías clínicas recomiendan la atención ambulatoria para la mayoría de los pacientes con un trastorno alimentario. No hay consenso sobre la óptima utilización del tratamiento hospitalario o la combinación de la atención hospitalaria con la hospitalización parcial, y hay gran variación en la práctica.
Evaluar los efectos del ámbito de tratamiento (hospitalario, hospitalización parcial o ambulatorio) sobre la reducción de los síntomas y el aumento de la tasa de remisión en pacientes con:
1. Anorexia nerviosa y anorexia nerviosa atípica;
2. Bulimia nerviosa y otros trastornos alimentarios.
Se hicieron búsquedas en Ovid MEDLINE (1950- ), Embase (1974- ), PsycINFO (1967- ) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) hasta el 2 julio 2018. Se realizó una búsqueda anterior de estas bases de datos a través del Registro Cochrane de Ensayos Controlados de Trastornos Mentales Comunes (CCMD-CTR) (hasta el 20 de noviembre 2015). También se hicieron búsquedas en la WHO International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov (6 julio 2018). Se realizó una búsqueda progresiva de citas en la Web of Science para identificar informes adicionales que citaran cualquiera de los estudios incluidos, y se cribaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones relevantes que se identificaron durante las búsquedas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que analizaron la eficacia de los ámbitos hospitalarios, ambulatorios y de hospitalización parcial para el tratamiento de los trastornos alimentarios en adultos, adolescentes y niños, con diagnóstico basado en los DSM-5 u otros criterios de diagnóstico aceptados a nivel internacional. Se excluyeron los ensayos de ámbitos de tratamiento para complicaciones psiquiátricas/médicas o comorbilidades (p.ej. hipopotasemia, depresión) de un trastorno alimentario.
Se siguieron los procedimientos Cochrane estándar para seleccionar estudios, extraer y analizar datos, e interpretar y presentar resultados. Se extrajeron los datos según los criterios DSM 5. Se utilizó la herramienta Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo. Se utilizó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los resultados de datos continuos y el cociente de riesgos (CR) para los resultados binarios. Se incluyó el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada resultado. Se presentó la calidad de la evidencia y el cálculo del efecto para el peso o el índice de masa corporal (IMC) y la aceptabilidad (número de pacientes que completaron el tratamiento) en una tabla de "Resumen de resultados" para la comparación sobre la que había datos suficientes para realizar un metanálisis.
Se incluyeron cinco ensayos en la revisión. Cuatro ensayos incorporaron 511 participantes con anorexia nerviosa, y uno, 55 participantes con bulimia nerviosa. Tres ensayos están en espera de clasificación y pueden incluirse en futuras versiones de esta revisión. Se evaluó el riesgo de sesgo de la falta de cegamiento de los participantes y los terapeutas en todos los ensayos, y en un estudio fue incierto el riesgo de ocultación de la asignación y de la asignación al azar.
Se habían programado cuatro comparaciones, aunque sólo se dispuso de datos para el metanálisis de una. Con respecto a la anorexia nerviosa, puede haber poca o ninguna diferencia entre la atención hospitalaria especializada y ambulatoria activa o la atención ambulatoria y hospitalaria breve combinada en el aumento de peso a los 12 meses del comienzo del tratamiento (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,22; IC del 95%: -0,49 a 0,05; dos ensayos, 232 participantes; evidencia de baja calidad). Es más probable que los pacientes completen el tratamiento cuando se los asigna al azar a los ámbitos de atención ambulatoria, pero este resultado es muy incierto (cociente de riesgos [CR] 0,75; IC del 95%: 0,64 a 0,88; tres ensayos, 319 participantes; evidencia de muy baja calidad). Se disminuyó la calidad de la evidencia para estos resultados debido al riesgo de sesgo, el número reducido de participantes y eventos, y el nivel variable de la experiencia de los especialistas y la intensidad del tratamiento.
No había datos, o sólo los datos de un solo ensayo, para los resultados primarios de cada uno de las otras tres comparaciones.
Ningún ensayo midió el peso ni la aceptación del tratamiento para la anorexia nerviosa, en la comparación entre la atención hospitalaria por un servicio especializado en trastornos alimentarios y los profesionales de la salud y una lista de espera, ningún tratamiento activo o el tratamiento habitual.
No hubo diferencias claras en el aumento de peso entre los ámbitos, y sólo un grado leve de mayor aceptación de la hospitalización parcial sobre la atención hospitalaria especializada para la restauración del peso en la anorexia nerviosa.
No hubo diferencias claras en el aumento de peso ni la aceptabilidad del tratamiento entre la atención hospitalaria especializada y la atención hospitalaria parcial para la bulimia nerviosa y otros trastornos de atracones compulsivos.
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