Intervenciones para mejorar la función del brazo y la mano en pacientes después del accidente cerebrovascular

Pregunta de la investigación

¿Qué intervenciones ayudan a promover la recuperación del brazo y la mano después de que un paciente ha sufrido un accidente cerebrovascular?

Antecedentes

Los problemas con la función del brazo (déficits en los miembros superiores) son muy comunes después de un accidente cerebrovascular. Estos déficits en los miembros superiores comúnmente incluyen dificultad al mover y coordinar los brazos, las manos y los dedos, lo cual a menudo da lugar a dificultades para llevar a cabo las actividades diarias como comer, vestirse y lavar. Más de la mitad de los pacientes con déficits en los miembros superiores después del accidente cerebrovascular todavía tendrán problemas muchos meses a años después del accidente cerebrovascular. La mejoría en la función del brazo es un elemento central de la rehabilitación. Se han desarrollado muchas intervenciones posibles; las mismas pueden incluir diferentes ejercicios o entrenamiento, equipamiento o técnicas especializadas, o podrían adoptar la forma de un fármaco (pastilla o inyección) administrado para ayudar al movimiento del brazo.

La rehabilitación de los miembros superiores después del accidente cerebrovascular a menudo incluye varias intervenciones diferentes y en general requiere la cooperación del paciente, los cuidadores y el equipo de rehabilitación.

Para ayudar a los pacientes a obtener un acceso sencillo a la información acerca de las intervenciones efectivas, y ayudarlos a comparar los efectos de diferentes intervenciones, se ha realizado un resumen Cochrane. Se procuró reunir todos las revisiones sistemáticas de las intervenciones para mejorar la función de los miembros superiores (brazos) después del accidente cerebrovascular.

Características de la revisión

Se efectuaron búsquedas de las revisiones Cochrane y no Cochrane de la efectividad de las intervenciones para mejorar la función del brazo después del accidente cerebrovascular. Se incluyeron 40 revisiones sistemáticas (19 revisiones Cochrane y 21 revisiones no Cochrane). Las pruebas están actualizadas hasta junio de 2013.

Las revisiones cubrieron 18 tipos diferentes de intervenciones, así como la dosis de la intervención y el contexto en el cual se administró la intervención. Estas revisiones variaron con relación a las poblaciones incluidas (déficit de los miembros superiores y gravedad del accidente cerebrovascular al inicio) y con relación a los grupos de comparación incluidos (que recibieron intervenciones de control, ningún tratamiento y tratamiento convencional).

Se extrajeron los detalles de 127 comparaciones que se habían explorado en las revisiones. Las mismas mostraron el grado en que las diferentes intervenciones habían tenido un efecto sobre la función y el déficit de los miembros superiores y la capacidad de realizar las actividades cotidianas.

Resultados clave

Actualmente no hay pruebas de alta calidad disponibles sobre ninguna intervención utilizada en el presente como parte de la práctica habitual. Las pruebas son insuficientes para mostrar cuáles son las intervenciones más efectivas para mejorar la función de los miembros superiores.

Las pruebas de calidad moderada indican que las siguientes intervenciones pueden ser efectivas: la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), la práctica mental, la terapia del espejo, las intervenciones para el déficit sensitivo, la realidad virtual y una dosis relativamente alta de práctica de tareas repetitivas. Las pruebas de calidad moderada también indican que el entrenamiento unilateral del brazo (ejercicio para el brazo afectado) puede ser más efectivo que el entrenamiento bilateral de los brazos (el mismo ejercicio con ambos brazos al mismo tiempo).

Algunas pruebas indican que una dosis mayor de una intervención es mejor que una dosis menor. Es esencial la investigación adicional para identificar la dosis óptima de la rehabilitación del brazo.

La posibilidad de reunir todas las pruebas de las revisiones sistemáticas disponibles ha ayudado a realizar recomendaciones específicas para la investigación futura. Estas recomendaciones incluyen (pero no están limitadas a) ensayos controlados aleatorios amplios de la TMIR, la práctica mental, la terapia del espejo y la realidad virtual. Se recomienda la realización de revisiones actualizadas de alta calidad y de investigación primaria adicional sobre varias intervenciones específicas.

Calidad de la evidencia

Se consideró la calidad de las pruebas como alta en relación a una intervención: un tipo de estimulación cerebral llamada estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD), que actualmente no se utiliza en la práctica habitual. Estas pruebas de alta calidad muestran que la ETCD no mejora la capacidad del paciente de realizar las actividades cotidianas.

La calidad de las pruebas se consideró moderada para 48 comparaciones (que cubrían siete intervenciones individuales) y baja o muy baja para 76 comparaciones. Las razones de la disminución de la calidad de las pruebas a moderada, baja o muy baja incluyen los números pequeños de estudios y participantes, la calidad metodológica deficiente o el informe de los estudios incluidos en las revisiones, la heterogeneidad apreciable (variación) entre los resultados de los estudios y la calidad deficiente de la revisión o el informe de los métodos.

Se concluye que se necesitan con urgencia pruebas de alta calidad relacionadas con la efectividad de las intervenciones para mejorar la función de los miembros superiores, en particular sobre las intervenciones para las cuales las pruebas de calidad moderada actualmente sugieren un efecto beneficioso.

Conclusiones de los autores: 

Se identificó un gran número de revisiones superpuestas relacionadas con las intervenciones para mejorar la función de los miembros superiores tras un accidente cerebrovascular, y este resumen sirve como orientación para los médicos y los responsables de elaborar políticas hacia las revisiones sistemáticas relevantes para apoyar las decisiones clínicas y proporciona un documento accesible e integral, que debe servir de apoyo para los médicos y los responsables de elaborar políticas en la toma de decisiones clínicas para la rehabilitación del accidente cerebrovascular.

Actualmente, no es posible encontrar pruebas de alta calidad de las intervenciones utilizadas actualmente como parte de la práctica habitual, y las pruebas no son suficientes para permitir la comparación de la efectividad relativa de las intervenciones. Se necesita una colaboración efectiva de forma urgente para apoyar la realización de ECA grandes y consistentes de las intervenciones utilizadas actualmente de forma sistemática en la práctica clínica. En particular se necesitan pruebas relacionadas con la dosis de las intervenciones, debido a que esta información tiene implicaciones clínicas y de investigación generalizadas.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Mejorar la función de miembros superiores es un elemento central en la rehabilitación del accidente cerebrovascular necesaria para maximizar los resultados de los pacientes y reducir la discapacidad. Las pruebas acerca de los efectos de las técnicas y las modalidades de los tratamientos individuales se encuentran resumidas en muchas revisiones. Para la selección de un tratamiento de rehabilitación efectivo, se debe conocer la efectividad relativa de las intervenciones. Sin embargo, actualmente no existe un resumen integral de las revisiones sistemáticas en esta área.

Objetivos: 

Realizar un resumen Cochrane mediante la síntesis de las revisiones sistemáticas de intervenciones para mejorar la función del miembro superior después del accidente cerebrovascular.

Resultados principales: 

Las búsquedas identificaron 1840 registros, de las que se incluyeron 40 revisiones completas (19 Cochrane; 21 no Cochrane), que cubrían 18 intervenciones individuales y la dosis y el contexto de las intervenciones. Las 40 revisiones contienen 503 estudios (18 078 participantes). Se extrajeron los datos combinados de 31 revisiones relacionadas con 127 comparaciones. La calidad de las pruebas se consideró alta para 1/127 comparaciones (estimulación transcraneal con corriente directa [ETCD] que no demostró beneficios para los resultados de las actividades cotidianas [AC]); moderada para 49/127 comparaciones (que cubrían siete intervenciones individuales) y baja o muy baja para 77/127 comparaciones.

Las pruebas de calidad moderada mostraron un efecto beneficioso de la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), la práctica mental, la terapia del espejo, las intervenciones para los trastornos sensitivos, la realidad virtual y una dosis relativamente alta de práctica de tareas repetitiva, lo cual sugiere que estas intervenciones pueden ser efectivas; las pruebas de calidad moderada también indicaron que el entrenamiento unilateral del brazo puede ser más efectivo que el entrenamiento bilateral. La información era insuficiente para revelar la efectividad relativa de las diferentes intervenciones.

Pruebas de calidad moderada de los análisis de subgrupos que comparan dosis mayores y menores de práctica mental, entrenamiento en tareas repetitivas y realidad virtual demuestran un efecto beneficioso para el grupo que recibió la dosis mayor, pero no para el grupo que recibió la dosis más pequeña; sin embargo, las pruebas sobre las diferencias entre los subgrupos no indican una diferencia estadísticamente significativa entre estos grupos. Es esencial la investigación futura relacionada con la dosis.

Las recomendaciones específicas para la investigación futura se derivan de las pruebas actuales. Estas recomendaciones incluyen, sin estar limitadas a estos ECA de alta calidad con la potencia estadística suficiente que confirman un beneficio de la TMIR, la práctica mental, la terapia del espejo, la realidad virtual y una dosis relativamente alta de práctica de tareas repetitiva; ECA de alta calidad que exploran los efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTR), la ETCD, las terapias prácticas, la musicoterapia, las intervenciones farmacológicas y las intervenciones para el deterioro sensitivo; y revisiones actualizadas relacionadas con la biorretroalimentación, el tratamiento de Bobath, la estimulación eléctrica, el ejercicio de alcance y agarre, el entrenamiento en tareas repetitivas, el entrenamiento de la fuerza y el estiramiento y la postura.

Tools
Information
Share/Save