El efecto del tipo de cirugía para el resultado en el condrosarcoma de bajo grado

Antecedentes y pregunta de la revisión
Los condrosarcomas son uno de los tipos más frecuentes de cáncer óseo, con grados variables de severidad. Estos tumores crecen a partir del cartílago que forma células, en el interior o en la superficie del hueso. Los condrosarcomas de bajo grado (CSBG) son tumores de crecimiento lento, en general no hacen metástasis y los pacientes casi nunca mueren a causa de esta enfermedad. A fines del siglo XX, el tratamiento de la enfermedad consistía en la extracción de grandes porciones del hueso que rodeaba al tumor (resección amplia). Sin embargo, el tratamiento actual de estos tumores consiste en el legrado del hueso (tratamiento intralesional). De esta forma, se preserva la estructura ósea y puede evitarse una cirugía más extensa. Por lo tanto, los pacientes pueden presentar menos discapacidad y se pueden reducir las complicaciones­. El abordaje sólo es adecuado en los casos en que el resultado de supervivencia del tratamiento oncológico no se ve comprometido en comparación con la resección amplia. Se examinó la evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de ambos tipos de cirugía en los resultados de los pacientes con CSBG, incluida la recidiva tumoral después de la cirugía (recidiva local), el nivel de funcionalidad y las complicaciones físicas después de la cirugía.

Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta abril de 2018.

Características de los estudios
Se identificaron 14 estudios adecuados para el análisis con un total de 511 participantes; 92 fueron tratados mediante resección amplia en comparación con 419 mediante tratamiento intralesional. La edad de los participantes varió de 13 a 82 años con una edad media de 48 años. El número de mujeres de los estudios superó en una vez y media el de hombres, lo que representa una mayor frecuencia del CSBG en mujeres. Los pacientes tuvieron un seguimiento de entre 24 y 300 meses después de la cirugía. Además, hubo cuatro estudios con 270 participantes, de los que no fue posible extraer los datos exactos, aunque se utilizaron para confirmar el análisis estadístico.

Resultados clave
Se halló que hubo poca o ninguna diferencia en las tasas de recidiva local entre los tipos de tratamiento. En un 94% a 96% de los casos, el tumor se extrajo exitosamente después de una única operación. Se necesitó una segunda operación en los pocos casos en que recidivó la enfermedad. Los pacientes con CSBG probablemente tienen una mejor funcionalidad después del tratamiento intralesional menos intensivo, y las tasas de complicación fueron probablemente más bajas en comparación con la resección quirúrgica amplia. La mortalidad fue menor que 0,3% para todos los pacientes con CSBG debido a la enfermedad, de forma independiente de la técnica quirúrgica.

Certeza de la evidencia
La certeza general de los estudios fue muy baja, ya que sólo describieron los resultados del tratamiento a posteriori, y ninguno de los estudios seleccionó al azar a los pacientes entre los grupos de tratamiento.

Conclusiones de los autores: 

Para esta revisión, y según los criterios GRADE, sólo se dispuso de evidencia de certeza baja y muy baja. Los estudios incluidos fueron retrospectivos, y fue alto el riesgo de sesgo de selección y de abandono. Por lo tanto, no fue posible determinar si la resección amplia es superior al tratamiento intralesional en cuanto a la supervivencia sin eventos y las tasas de recidiva. Sin embargo, la tasa de complicaciones y el resultado funcional son probablemente mejores después de la cirugía intralesional en comparación con la resección amplia, aunque se trata de evidencia de certeza baja, si se considera el tamaño grande del efecto. No obstante, la supervivencia sin recidiva fue excelente en los dos grupos, y un ECA prospectivo que compare el tratamiento intralesional con la resección amplia podría implicar un reto por razones prácticas y éticas. En cambio, la investigación futura podría centrarse en estrategias de tratamiento menos invasivas para estos tumores mediante la identificación de variables predictivas que ayuden a clasificar a los participantes para la intervención quirúrgica o la observación minuciosa.

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Antecedentes: 

El condrosarcoma de bajo grado (CSBG) o grado I es un tumor óseo primario de bajo potencial maligno. Históricamente, el tratamiento consistía en la resección amplia, ya que puede implicar un reto la exclusión exacta preoperatoria de los cánceres más agresivos y un subtratamiento de un cáncer más agresivo podría influir negativamente en los resultados oncológicos. En los últimos años, se ha recomendado en la bibliografía con más frecuencia la cirugía intralesional para el CSBG. Entre las ventajas potenciales del tratamiento menos agresivo, se encuentra un mejor resultado funcional y tasas de complicación más bajas, aunque estas ventajas deben sopesarse con respecto a la posibilidad de comprometer los resultados de supervivencia.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento intralesional por legrado en comparación con la resección amplia para el condrosarcoma central de bajo grado (CSBG) de huesos largos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 4), MEDLINE y Embase hasta abril 2018. Se amplió la búsqueda para incluir registros de ensayos, listas de referencias de artículos y revisiones relevantes. También se buscaron "artículos relacionados" de los estudios incluidos sugeridos por PubMed.

Criterios de selección: 

A falta de ensayos controlados aleatorizados (ECA) prospectivos, se incluyeron series de casos y estudios comparativos retrospectivos que evaluaron el resultado del tratamiento del CSBG central de huesos largos. El resultado primario fue la supervivencia sin recidiva después de un seguimiento mínimo de 24 meses. Los resultados secundarios fueron la mejoría del tumor, el resultado funcional, evaluado por la puntuación de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS), y la aparición de complicaciones.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar reconocidos por Cochrane. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en varias bases de datos, se estableció contacto con los autores correspondientes, se evaluó la evidencia mediante la herramienta de riesgo de sesgo ROBINS-I y los criterios GRADE y se realizó un metanálisis. Si no se podían extraer los datos, se incluyeron estudios en un resumen narrativo.

Resultados principales: 

Se incluyeron 18 estudios, aunque sólo fue posible extraer los datos de los participantes de 14 estudios con un total de 511 participantes; 419 participantes fueron tratados con tratamiento intralesional y 92 se sometieron a una resección amplia. No se pudieron extraer los datos de los participantes de cuatro estudios (con 270 participantes), por lo que se los incluyó como un resumen narrativo únicamente. La evidencia presentó un alto riesgo de sesgo de realización, detección e informe.

El metanálisis de los datos de 238 participantes en siete estudios demostró poca o ninguna diferencia en la supervivencia sin recidiva después del tratamiento intralesional versus la resección amplia para el CSBG central de huesos largos (riesgos relativos [RR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 1,04; evidencia de muy baja certeza). Las puntuaciones MSTS fueron probablemente mejores después de la cirugía intralesional (93% de la puntuación media) versus la resección (78% de la puntuación media) con una diferencia de medias de 12,69 (IC del 95%: 2,82 a 22,55; valor de P < 0,001; tres estudios; 72 participantes; evidencia de baja certeza). Las complicaciones graves en seis estudios (203 participantes) fueron menores en los casos con tratamiento intralesional (5/125 casos) en comparación con los tratados con resección amplia (18/78 casos), RR 0,23 (IC del 95%: 0,10 a 0,55; evidencia de baja certeza). En cuatro pacientes (0,5% del total), se halló un tumor de alto grado (grado 2 o desdiferenciado) después de una recidiva local. Dos participantes fueron tratados con una segunda cirugía sin evidencia de enfermedad en el seguimiento final, y dos participantes (0,26% del total) murieron debido a la enfermedad. En el análisis de Meier Kaplan de los datos de 115 participantes de cuatro estudios, se demostró un 96% de supervivencia sin recidiva después de un seguimiento máximo de 300 meses tras la resección, en comparación con un 94% de supervivencia sin recidiva después de un seguimiento máximo de 251 meses tras el tratamiento intralesional (valor de P = 0,58; evidencia de muy baja certeza). No se informó sobre recidiva ni metástasis locales después de 41 meses en ninguno de los grupos de tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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