Inducción rápida con COJEC versus tratamiento de inducción estándar para el neuroblastoma de alto riesgo

El neuroblastoma de alto riesgo es una enfermedad maligna poco frecuente que afecta principalmente a los neonatos y a los niños muy pequeños. Los tumores se presentan principalmente en la parte central (médula) de la glándula suprarrenal. La glándula suprarrenal está ubicada encima de los riñones. Se esperaría la aparición de un tumor que aumenta de tamaño principalmente en el abdomen. "De alto riesgo" significa que los pacientes tienen uno o varios síntomas o signos clínicos, como metástasis o características genéticas específicas que se sabe que aumentan el riesgo de un resultado adverso. La asignación a un grupo de alto riesgo es definida por el sistema de clasificación del International Neuroblastoma Risk Group (INRG). En el régimen de inducción rápida con COJEC, se administran dosis únicas mayores de los fármacos seleccionados en comparación con los regímenes de inducción estándar durante un período de tratamiento significativamente más corto, con intervalos más cortos entre los ciclos. Los intervalos más cortos y las dosis mayores aumentan la intensidad de la dosis de quimioterapia y podrían mejorar la supervivencia.

Se identificó un ensayo controlado aleatorio con 262 pacientes. Se excluyeron otros diseños de estudio porque proporcionaban resultados menos fiables. Sin embargo, los estudios aleatorios son difíciles de realizar en niños con neuroblastoma y podría haber otras pruebas disponibles. En el estudio aleatorio identificado, los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo se asignaron al azar a recibir quimioterapia de inducción rápida con COJEC o quimioterapia de inducción estándar con OPEP/OJEC. La respuesta completa, la mortalidad relacionada con el tratamiento, la supervivencia general y la supervivencia sin eventos no fueron diferentes entre las dos opciones de tratamiento. Los resultados de las toxicidades tempranas y tardías no fueron específicos, por ejemplo, algunas toxicidades tempranas estuvieron a favor del brazo estándar y algunas toxicidades tardías no hematológicas estuvieron a favor del brazo de inducción rápida con COJEC. Para otras toxicidades no hubo pruebas de una diferencia entre los brazos de tratamiento. No se informaron datos sobre la supervivencia libre de progresión y la calidad de vida relacionada con la salud. No fue posible descartar todos los sesgos en este estudio. Para poder extraer conclusiones definitivas, se necesita más investigación.

Conclusiones de los autores: 

Se identificó un ensayo controlado aleatorio que evaluó inducción rápida con COJEC versus tratamiento de inducción estándar en pacientes con neuroblastoma de alto riesgo. No se encontraron pruebas claras de una diferencia en la respuesta completa, la mortalidad relacionada con el tratamiento, la supervivencia general y la supervivencia sin eventos entre las opciones de tratamiento. Lo anterior podría ser el resultado del poco poder estadístico o del período de seguimiento demasiado corto. Los resultados de las toxicidades tempranas y tardías fueron ambiguos. No hubo información disponible sobre la supervivencia libre de progresión y la calidad de vida relacionada con la salud. Este ensayo se realizó en la década de 1990. Desde entonces han ocurrido muchos cambios, por ejemplo, en el tratamiento y la clasificación de los riesgos. Por lo tanto, sobre la base de las pruebas disponibles actualmente, no existe seguridad acerca de los efectos de la inducción rápida con COJEC y el tratamiento de inducción estándar en los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo. Se necesita más investigación para una conclusión definitiva.

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Antecedentes: 

El neuroblastoma es una enfermedad maligna rara que afecta principalmente a neonatos y a niños muy pequeños. Los tumores aparecen principalmente en el tejido medular suprarrenal y una masa abdominal es la presentación más común. El grupo de alto riesgo se caracteriza por metástasis y otras características que aumentan el riesgo de un resultado adverso. En el régimen de inducción rápida con COJEC, se administran dosis únicas mayores de los fármacos seleccionados en comparación con los regímenes de inducción estándar durante un período de tratamiento significativamente más corto, con intervalos más cortos entre los ciclos. Los intervalos más cortos y las dosis mayores aumentan la intensidad de la dosis de quimioterapia y podrían mejorar la supervivencia.

Objetivos: 

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y los eventos adversos del régimen de inducción rápida con COJEC en comparación con los regímenes de inducción estándar en los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo (según lo definido por el sistema de clasificación International Neuroblastoma Risk Group [INRG]). Los resultados de interés fueron la respuesta completa, la toxicidad temprana y la mortalidad relacionada con el tratamiento como variables de evaluación primarias y la supervivencia general, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia sin eventos, la toxicidad tardía no hematológica y la calidad de vida relacionada con la salud como variables de evaluación secundarias.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron artículos en las bases da datos electrónicas CENTRAL (2014, número 11), MEDLINE (PubMed) y en EMBASE (Ovid) desde su inicio hasta el 11 noviembre 2014. Otras búsquedas incluyeron registros de ensayos, actas de congresos y listas de referencias de revisiones recientes y artículos relevantes. No se aplicaron límites en el año de publicación o idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que evaluaran el régimen de inducción rápida con COJEC para los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo en comparación con los regímenes de inducción estándar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente seleccionaron los estudios, extrajeron los datos sobre las características de los estudios y los pacientes y evaluaron el riesgo de sesgo. Las diferencias se resolvieron mediante discusión o por la apelación a un tercer autor de la revisión. Los análisis se realizaron según las guías del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Para evaluar la calidad de las pruebas se utilizaron las cinco consideraciones GRADE limitaciones del estudio, consistencia del efecto, falta de precisión, falta de direccionalidad y sesgo de publicación. Se disminuyó la calidad debido al riesgo de sesgo y la falta de precisión

Resultados principales: 

Se identificó un ensayo controlado aleatorio (CCLG-ENSG-5) que incluyó a 262 pacientes con neuroblastoma de alto riesgo y que se asignaron al azar a recibir quimioterapia de inducción rápida con COJEC (n = 130) o estándar con OPEP/COJEC (n = 132). Las pruebas se clasificaron como de baja calidad; la calidad se disminuyó debido al riesgo de sesgo y la falta de precisión.

No hubo pruebas claras de una diferencia entre los grupos de tratamiento en la respuesta completa (cociente de riesgos [CR] 0,99; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71 a 1,38), la mortalidad relacionada con el tratamiento (CR 1,21; IC del 95%: 0,33 a 4,39), la supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,83; IC del 95%: 0,63 a 1,10) y la supervivencia sin eventos (CRI 0,86; IC del 95%: 0,65 a 1,13). Los CRI se calcularon mediante el uso del período completo de seguimiento del ensayo.

La neutropenia febril (dos episodios o más), las micosis comprobadas, la sepsis (un episodio o más), la toxicidad gastrointestinal (grado 3 ó 4), la toxicidad renal (tasa de filtración glomerular < 80 ml/min por área de superficie corporal de 1,73 m2), la toxicidad neurológica (grado 3 ó 4) y la ototoxicidad (grado Brock 2 a 4) se consideraron como toxicidades tempranas (durante la quimioterapia preoperatoria). Para la neutropenia febril, la sepsis y la toxicidad renal, se identificó una diferencia estadísticamente significativa a favor del brazo de tratamiento estándar; para todas las otras toxicidades tempranas no se identificaron pruebas claras de una diferencia entre los grupos de tratamiento. Con respecto a las toxicidades tardías no hematológicas (mediana del seguimiento 12,7 años; rango: 6,9 a 16,5 años), el estudio proporcionó datos sobre cualquier complicación, toxicidad renal (tasa de filtración glomerular < 80 ml/min por área de superficie corporal de 1,73 m2), ototoxicidad (grado Brock 1 a 4), complicaciones endocrinas, complicaciones neurocognitivas (es decir dificultades conductuales, del habla o dificultades del aprendizaje) y neoplasias malignas secundarias. Para las complicaciones endocrinas y las complicaciones neurocognitivas se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor del brazo de inducción rápida con COJEC; para todas las otras toxicidades tardías no hematológicas no se identificaron pruebas claras de una diferencia entre los grupos de tratamiento.

No se informaron datos sobre la supervivencia libre de progresión y la calidad de vida relacionada con la salud.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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