Tratamiento no quirúrgico para la estenosis de la columna con dolor en la pierna

Pregunta de la revisión

Se revisaron las pruebas sobre la efectividad de los tratamientos no quirúrgicos para los pacientes con dolor de la pierna causado por la presión sobre los nervios de la columna.

Antecedentes

Si el canal de la columna se estrecha y presiona los nervios (estenosis de la columna), puede causar dolor en las piernas o las nalgas (claudicación neurogénica). La estenosis de la columna se trata con diversos métodos no quirúrgicos, que incluyen analgésicos y otros fármacos, inyecciones en la columna, ejercicios, fisioterapia y tratamientos similares. Se intentó determinar si el uso de métodos no quirúrgicos fue mejor o peor que otras opciones.

Características de los estudios

Se incluyeron 21 ensayos controlados aleatorios que compararon tratamientos no quirúrgicos con placebo, ningún tratamiento o cirugía. Todos los participantes presentaban dolor de la pierna y un diagnóstico confirmado de estenosis de la columna lumbar. Se incluyeron 1851 pacientes, con una edad promedio de 50 años, divididos por igual entre hombres y mujeres. El período de seguimiento varió desde una semana hasta seis años. Las pruebas se actualizaron hasta junio de 2012.

Resultados clave

En general, la revisión indica que la cirugía es más efectiva para aliviar el dolor que los tratamientos no quirúrgicos.

Medicamentos por vía oral Ensayos pequeños, uno de prostaglandinas (en comparación con otra medicina), otro de gabapentina (en comparación con placebo) y otro de vitamina B1 (en comparación con diversos tratamientos) indicaron mejorías en el dolor y la distancia de caminata. Se informaron algunos problemas digestivos con ambos medicamentos en el ensayo de prostaglandinas; y algunos pacientes del ensayo de gabapentina informaron mareo o somnolencia.

Inyecciones epidurales. Dos ensayos pequeños mostraron mejorías a corto plazo en el dolor y la calidad de vida (hasta dos semanas) y dos no mostraron diferencias en comparación con las inyecciones placebo. Ningún ensayo informó reacciones adversas ni problemas.

Inyecciones de calcitonina. Seis ensayos pequeños indicaron que la calcitonina no es mejor que paracetamol o placebo. Varios pacientes informaron sentirse enfermos o presentaron una erupción cutánea.

Enfoques mixtos comparados con cirugía. Cinco ensayos compararon los resultados de la cirugía con los resultados de diversos tratamientos no quirúrgicos. Un ensayo encontró que después de dos años no hubo diferencias entre los tratamientos en lo que respecta al dolor. Los otros cuatro encontraron que la cirugía mejoró el dolor más que los tratamientos no quirúrgicos durante diferentes períodos, pero no necesariamente la capacidad de caminar. Entre el 5% y el 18% presentó efectos secundarios no deseados de la cirugía, algunos importantes.

Terapia física. Cuatro ensayos pequeños que incluyeron alguna forma de ejercicio no lograron demostrar mejorías en la capacidad de caminar después de la fisioterapia. Cada ensayo indicó que el ejercicio es mejor que ningún tratamiento para el dolor de la pierna y que la caminata en cinta rodante y el ciclismo estático producen resultados limitados similares.

Calidad de la evidencia

Los hallazgos de todos los ensayos en este estudio se basaron en pruebas de calidad baja o muy baja. Los estudios tuvieron un diseño deficiente o no lograron proporcionar información suficiente acerca de lo que se realizó. Debido a lo anterior, no se puede asegurar que los resultados sean confiables y los estudios de investigación adicionales podrían establecer una conclusión diferente.

Conclusiones de los autores: 

Faltan pruebas de calidad moderada y alta del tratamiento no quirúrgico, por lo que no es posible hacer recomendaciones que orienten la práctica clínica. Debido al ascenso exponencial esperado en la prevalencia de la estenosis de la columna lumbar con claudicación neurogénica, se necesitan urgentemente ensayos grandes de alta calidad.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La estenosis de la columna lumbar con claudicación neurogénica es una de las afecciones patológicas de la columna lumbar diagnosticada y tratada con más frecuencia. Afecta habitualmente a la población de edad avanzada.

Objetivos: 

Examinar de forma sistemática las pruebas de la efectividad del tratamiento no quirúrgico de la estenosis de la columna lumbar con claudicación neurogénica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, CINAHL e Index to Chiropractic Literature (ICL) hasta junio de 2012.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios publicados en inglés, en los que al menos un brazo proporcionó datos sobre tratamientos no quirúrgicos

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por La Colaboración Cochrane. Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio de forma independiente y utilizaron los 12 criterios recomendados por el Grupo Cochrane de la Espalda (Cochrane Back Review Group) (Furlan 2009). Los resultados dicotómicos se expresaron como riesgo relativo, los resultados continuos como diferencia de medias o diferencia de medias estandarizada; la incertidumbre se expresó con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible, se realizó un metanálisis, de locontrario, los resultados se describieron de forma cualitativa. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

De las 8635 citas examinadas, se evaluaron 56 artículos de texto completo y se incluyeron 21 ensayos (1851 participantes). Hubo pruebas de calidad muy baja de seis ensayos de que la calcitonina no es mejor que placebo o paracetamol, independientemente de la forma de administración o el resultado evaluado. A partir de ensayos individuales pequeños, hubo pruebas de calidad baja para las prostaglandinas y pruebas de calidad muy baja para la gabapentina o la metilcobalamina, de que mejoraran la distancia de caminata. Hubo pruebas de calidad muy baja de un único ensayo de que las inyecciones epidurales de esteroides mejoraron el dolor, la función y la calidad de vida hasta dos semanas, en comparación con ejercicios en el domicilio o la fisioterapia en pacientes hospitalizados. Hubo pruebas de calidad baja de un único ensayo de que los ejercicios tienen efectos beneficiosos a corto plazo para el dolor de la pierna y la función en comparación con ningún tratamiento. Hubo pruebas de calidad baja y muy baja de seis ensayos de que el tratamiento multimodal no quirúrgico es menos eficaz que la descompresión quirúrgica indirecta o directa con o sin fusión. Un metanálisis de dos ensayos que compararon la descompresión directa con o sin fusión con atención multimodal no quirúrgica no encontró diferencias significativas en la función a los seis meses (diferencia de medias [DM] -3,66; IC del 95%: -10,12 a 2,80) ni al año (DM -6,18; IC del 95%: -15,03 a 2,66), pero a los 24 meses se encontró una diferencia significativa que favoreció a la descompresión (DM -4,43; IC del 95%: -7,91 a -0,96).

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