Corrección preventiva para la estenosis del acceso arteriovenoso en la hemodiálisis

Un acceso arteriovenoso consiste en una conexión quirúrgica directa entre una arteria y una vena en el brazo (fístula) o un conducto plástico que conecta una arteria y una vena (injerto). Si estas formas de acceso se vuelven disfuncionales la administración del tratamiento de diálisis se torna subóptima. La causa más frecuente de disfunción del acceso es el desarrollo de una restricción o estrechamiento del conducto llamada "estenosis". Debido a que la corrección temprana de la estenosis se considera crítica para mantener la permeabilidad del acceso (que se mantenga abierto) y prolongar su uso, las guías recomiendan la vigilancia regular del acceso (es decir, cribado con pruebas diagnósticas) además o en lugar de una exploración física (monitorización clínica) para identificar y tratar las lesiones de forma temprana.

En esta revisión se incluyeron 14 estudios que asignaron al azar a 1390 participantes a la corrección preventiva de una estenosis del acceso (es decir, antes de que el acceso se volviera disfuncional) o a la corrección diferida de una estenosis del acceso (es decir, en caso de que el acceso se volviera disfuncional). Esta revisión muestra que la corrección preventiva de la estenosis del acceso arteriovenoso no mejora la longevidad del acceso en general. En los pacientes con injertos la corrección preventiva no reduce el riesgo de trombosis o pérdida del acceso. En los pacientes con fístulas la corrección preventiva de la estenosis reduce el riesgo de trombosis y puede prolongar la longevidad del acceso. Sin embargo, esta estrategia de vigilancia y corrección preventiva puede aumentar el número de procedimientos relacionados con el acceso y de eventos adversos relacionados con el procedimiento.

Esta revisión sistemática presenta, a los médicos y los pacientes, datos basados en pruebas que no apoyan el uso de la vigilancia del acceso y la corrección preventiva de la estenosis en los injertos. Aunque la vigilancia y la corrección preventiva de la estenosis reducen el riesgo de trombosis y pueden reducir el riesgo de pérdida del acceso en las fístulas, también pueden aumentar el riesgo de eventos adversos relacionados con el procedimiento y el costo de la asistencia sanitaria. Se necesitan ensayos clínicos multicéntricos en esta población de pacientes para aclarar mejor los posibles efectos adversos y los efectos beneficiosos esperados de la vigilancia regular y la corrección preventiva de la estenosis de la fístula.

Conclusiones de los autores: 

La corrección preventiva de una estenosis recién identificada o conocida en un acceso arteriovenoso funcional no mejora la longevidad del acceso. Aunque la corrección preventiva de la estenosis puede ser promisoria en las fístulas, las pruebas existentes no son suficientes para guiar la práctica clínica y la política de salud. Aunque la corrección preventiva de la estenosis puede reducir el riesgo de hospitalización, este efecto beneficioso es incierto ya que puede haber un aumento significativo (es decir, del 80%) en el uso de procedimientos relacionados con el acceso y eventos adversos relacionados con el procedimiento (p.ej. infección, mortalidad). Por lo tanto, los efectos netos de la corrección preventiva sobre los efectos perjudiciales y el uso de recursos no están claros.

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Antecedentes: 

Las guías recomiendan la vigilancia regular del injerto y la fístula arteriovenosos (cribado mediante tecnología) además de la monitorización clínica (exploraciones físicas) para la identificación temprana y la corrección preventiva de la estenosis antes de que el acceso se vuelva disfuncional. Sin embargo, no están claras las consecuencias sobre los resultados relevantes para el paciente de la corrección preventiva de la estenosis en un acceso en funcionamiento en contraposición con la corrección diferida, es decir, la corrección aplazada hasta que el acceso se vuelve disfuncional.

Objetivos: 

Se intentó evaluar 1) si la corrección preventiva de la estenosis del acceso arteriovenoso mejora los resultados clínicamente relevantes; 2) si los efectos de la corrección preventiva de la estenosis del acceso arteriovenoso difieren según el tipo de acceso (fístula versus injerto), el objetivo (profilaxis primaria y secundaria) y el método de vigilancia para la profilaxis primaria (ecografía Doppler para el cribado de cambios funcionales y anatómicos versus medición del flujo en el acceso); y 3) si otros factores (duración de la diálisis, ubicación del acceso, configuración o materiales, algoritmo para la referencia para intervención, estrategias de intervención [quirúrgicas versus radiológicas u otras], o diseño del estudio) explican la heterogeneidad que podría existir en las estimaciones del efecto.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) el 30 noviembre 2015 utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios de cualquier método de vigilancia del acceso para la identificación temprana y el tratamiento preventivo de la estenosis del acceso arteriovenoso.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos sobre el fracaso potencialmente remediable e irremediable del acceso (es decir, trombosis y pérdida del acceso respectivamente); infección y mortalidad; y el uso de recursos (hospitalización, procedimientos de diagnóstico y de intervención). El análisis se realizó mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cociente de riesgos (CR), cociente de riesgos instantáneos (CRI) o cociente de tasas de incidencia (CTI) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron 14 estudios (1390 participantes), nueve reclutaron adultos sin una estenosis conocida del acceso (profilaxis primaria; tres estudios incluyeron pacientes con fístulas) y cinco reclutaron adultos con una estenosis documentada en un acceso no disfuncional (profilaxis secundaria; tres estudios en pacientes con fístulas). El seguimiento de los estudios varió de seis a 38 meses, y el tamaño de los estudios varió de 58 a 189 participantes. Según pruebas de calidad baja a moderada (según los criterios GRADE) en adultos tratados con hemodiálisis, con respecto a ninguna vigilancia y corrección diferida, la vigilancia con corrección preventiva de una estenosis arteriovenosa redujo el riesgo de trombosis (CR 0,79; IC del 95%: 0,65 a 0,97; I² = 30%; 18 comparaciones de estudios, 1212 participantes), pero tuvo un efecto poco preciso sobre el riesgo de pérdida del acceso (CR 0,81; IC del 95%: 0,65 a 1,02; I² = 0%; 11 comparaciones de estudios, 972 participantes). En los análisis de subgrupos según el tipo de acceso, la corrección preventiva de la estenosis no redujo el riesgo de trombosis (CR 0,95; IC del 95%: 0,8 a 1,12; I² = 0%; 11 comparaciones de estudios, 697 participantes) ni la pérdida del acceso en los injertos (CR 0,9; IC del 95%: 0,71 a 1,15; I² = 0%; siete comparaciones de estudios; 662 participantes), pero redujo el riesgo de trombosis (CR 0,5; IC del 95%: 0,35 a 0,71; I² = 0%; siete comparaciones de estudios, 515 participantes) y el riesgo de pérdida del acceso en las fístulas (CR 0,5; IC del 95%: 0,29 a 0,86; I² = 0%; cuatro estudios; 310 participantes). Tres de los cuatro estudios que informaron datos de la pérdida del acceso en las fístulas (199 participantes) se realizaron en el mismo centro. No hay suficientes datos disponibles para evaluar si los efectos beneficiosos varían según el objetivo de la profilaxis en las fístulas (es decir, profilaxis primaria y secundaria). Aunque la magnitud de los efectos de la corrección preventiva de la estenosis fue considerable para los resultados centrados en el paciente, los resultados fueron heterogéneos o poco precisos. Aunque la corrección preventiva de la estenosis puede reducir las tasas de hospitalización (CTI 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,93; I² = 67%; cuatro comparaciones de estudios, 219 participantes) y el uso de catéteres (CTI 0,58; IC del 95%: 0,35 a 0,98; I² = 53%; seis comparaciones de estudios, 394 participantes), también puede aumentar las tasas de procedimientos de diagnóstico (CTI 1,78; IC del 95%: 1,18 a 2,67; I² = 62%; siete comparaciones de estudios, 539 participantes), la infección (CTI 1,74; IC del 95%: 0,78 a 3,91; I² = 0%; tres estudios, 248 participantes) y la mortalidad (CR 1,38; IC del 95%: 0,91 a 2,11; I² = 0%; cinco estudios, 386 participantes).

En general, el riesgo de sesgo fue alto o incierto en la mayoría de los estudios para muchos de los dominios que se evaluaron. Cuatro estudios se publicaron después de 2005 y solamente uno tuvo pruebas de que se registró en un registro de ensayos. Ningún estudio proporcionó información sobre la autoría o la participación del patrocinador del estudio en la obtención, el análisis y la interpretación de los datos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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